Praxisbericht
Themen & Materialien
10.10.22
Dokumentation ist machbar
Digitale Volumentomografie in der Zahnarztpraxis – Teil 3
Befund, Diagnosestellung, Dokumentation, DVT
Der Erwerb eines DVTs zieht unweigerlich eine strahlenschutzrechtliche Dokumentationspflicht. nach sich. Wird nicht ordentlich nach § 85 StrlSchG dokumentiert, kann das unangenehme Folgen haben, bis hin zu juristischen Auseinandersetzungen. Nachdem bereits beschrieben wurde, was beim Erwerb (Teil 1, teamwork 3/22) sowie der Inbetriebnahme und im Praxisalltag bei der Nutzung eines DVT-Gerätes (Teil 2, teamwork 4/22) alles zu beachten ist, geht es in dieser Ausgabe um die Dokumentation von Patientenuntersuchungen.
Zunächst lohnt es sich, einmal einen Blick auf die rechtlichen Vorgaben zu werfen. Wie bereits in Teil 2 dieser Serie (teamwork Ausgabe 4/22) erwähnt, finden sich in § 85 (1) StrlSchG klare Angaben zu den erforderlichen Aufzeichnungen, für die der Strahlenschutzverantwortliche Sorge zu tragen hat:
- Angaben zur rechtfertigenden Indikation und den Zeitpunkt der Indikationsstellung,
- Angaben zum Zeitpunkt und der Art der Anwendung,
- Angaben zur Exposition
a) der untersuchten oder behandelten Person oder zur Ermittlung dieser Exposition sowie
b) von Betreuungs- und Begleitpersonen, sofern nach der Rechtsverordnung nach § 86 Satz 2 Nummer 3 ihre Körperdosis zu ermitteln ist, - Angaben zum erhobenen Befund einer Untersuchung.,
Die ersten drei Punkte haben wir uns bereits in Teil 2 angeschaut. An dieser Stelle sei nochmals darauf verwiesen, dass lediglich die rechtfertigende Indikation aktiv zu dokumentieren ist. Es empfiehlt sich, eine Liste mit möglichen Indikationen anzulegen, daraus die zutreffende auszuwählen und individuell anzupassen.
Alle weiteren Aspekte unterliegen einer automatischen Speicherung. Damit kommen wir zu Punkt 4, dem Befund.
Spricht man über radiologische Befunde, löst das bei den meisten Kollegen ähnliche Assoziationen aus: seitenlange Essays, bestehend aus radiologischer Belletristik, bei deren Lektüre nach dem ersten Absatz das Gehirn in den Standby-Modus übergeht. Dabei sollte man sich vergegenwärtigen, dass insbesondere diese umfangreichen Textkonvolute aus normativer Sicht – ja, es gibt tatsächlich für den radiologischen Befundbericht eine DIN – lediglich einen fakultativen Inhalt darstellen. Zudem sollte man sich bewusst machen, dass ausschließlich die Evaluation obligatorischer Bestandteil eines Befundes ist. Damit wäre zunächst einmal geklärt, dass die Intention nicht darin bestehen sollte, entsprechend umfangreiche Dokumente zu erzeugen.
Warum soll ich überhaupt einen Befund dokumentieren?
Natürlich gibt es praxisrelevante Aspekte, die diese Dokumentation sinnvoll erscheinen lassen. Oder können Sie sich die Befunde von 1000 DVT-Untersuchungen merken? Viel wichtiger ist jedoch die juristische Perspektive.
Juristen unterscheiden bei der Befundung diagnostischer bildgebender Verfahren zwischen zwei relevanten Aspekten:
- dem Befunderhebungsfehler
- dem Diagnose-Irrtum
Der Befunderhebungsfehler stellt ein schwerwiegendes Problem für die betroffene Person dar, denn hier wird juristisch entweder auf das Nichtvorhandensein eines Befundes oder die fehlende Detek‧tion eines relevanten Befundes abgehoben. Um diesen Sachverhalt verständlicher zu machen, schauen wir uns mal an, was in der Realität leider häufig passiert.
Fall 1: Untersuchungsergebnis nicht dokumentiert – Befunderhebungsfehler
In einer Zahnarztpraxis wird von einem Patienten eine DVT-Untersuchung angefertigt, zum Beispiel, um später eine Insertion von Implantaten im Oberkiefer vorzunehmen. Die eingangs genannten Punkte 1 bis 3 werden alle dokumentationstechnisch abgearbeitet. Der Datensatz wird auch von einem fachkundigen Zahnarzt angeschaut, dieser dokumentiert jedoch das Untersuchungsergebnis nicht. Die Patientenunterlagen geraten im Rahmen einer juristischen Auseinandersetzung in die Hände eines Anwalts des Klägers. Der Anwalt kann nun nachvollziehen, dass eine DVT-Untersuchung erhoben wurde, zu dieser Untersuchung findet sich jedoch kein dokumentierter Befund. Daraus leitet der Jurist ab, dass die Untersuchung nicht ausgewertet wurde und wird daher dem Zahnarzt einen Befunderhebungsfehler vorwerfen.
Fall 2: Trotz Dokumentation – Befund‧erhebungsfehler mit Diagnose-Irrtum
Hier betrachten wir den gleichen Ablauf wie in Fall 1, nur mit dem Unterschied, dass der Zahnarzt tatsächlich schriftlich einen Befund dokumentiert. Leider übersieht er dabei ein adenoidzystisches Karzinom, ausgehend von einer kleinen Speicheldrüse in der palatinalen Schleimhaut. Auch dieser Vorgang ist als Befunderhebungsfehler einzustufen.
Weniger problematisch ist dagegen das Vorliegen eines Diagnose-Irrtums. Juristisch muss davon ausgegangen werden, dass allen diagnostisch tätigen Personen Fehler unterlaufen, da Menschen nun einmal Fehler machen und letztlich keiner von uns davor gefeit ist.
Fall 3: Dokumentation mit Diagnose-Irrtum ohne Nachteil für den Patienten
Wir ziehen wieder den beschriebenen Ablauf heran: Der Zahnarzt übersieht den Befund nicht, stuft diesen aber als gutartigen Tumor ein. Außerdem überweist der Zahnarzt den Patienten zur weiteren Abklärung zu einem MKG-Chirurgen, der die Raumforderung entfernt.
Die Fehleinschätzung des Zahnarztes ist als Diagnose-Irrtum einzuordnen, dieser Fehler wirkt sich nicht negativ auf die weitere Versorgung des Patienten aus, sodass diesem kein Nachteil aus der fehlerhaften Beurteilung entsteht.
Zusammenfassend kann man aus diesen Beispielen folgenden Handlungsstrang ableiten:
- Die Erhebung eines Befundes ist unumgänglich. Aus rechtlicher Sicht ist dabei auf jeden Fall die Schriftform einzuhalten. Das maximale Zeitfenster für die Erhebung des Befundes und die damit verbundene Information des Patienten sollte 14 Tage nicht überschreiten – hierbei verweise ich auf § 630f BGB, wonach Dokumentationen „in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang“ anzufertigen sind.
- Schriftbefunde (Befundbericht) sind auf Verlangen des Patienten oder dazu berechtigter Dritter (Nachbehandler) auszufertigen und zur Verfügung zu stellen. Dieser muss folgende Informationen beinhalten (nach DIN 25300–1):
a) Angaben zum Patienten: Name oder Pseudonym, Geburtsdatum
b) Angaben im Rahmen der Strahlenschutzverordnung: Frühere Untersuchungen, bei Frauen im gebärfähigen Alter Bestehen einer Schwangerschaft, rechtfertigende Indikation, indikationsstellender Arzt, durchführende Person, Strahlenexposition
c) Angaben zum bildgebenden Verfahren: Institution, in der das bildgebende Verfahren angewandt wurde, Körperregion, Untersuchungstechnik, Datum
d) Medizinischer Inhalt: Befundfragestellung, Beurteilung
e) Angaben zu Autor und Unterzeichnern: Angaben zu dem verantwortlichen Unterzeichner, Datum der Unterzeichnung - Sofern im Datensatz Veränderungen detektiert werden, die nicht oder nicht eindeutig zugeordnet werden können, muss eine weitere Abklärung, zum Beispiel konsiliarisch, erfolgen. Immer dran denken: Wir sind die Guten, wir machen gute Medizin!
Ohne Umschweife lässt sich daher konstatieren, dass die schriftliche Dokumentation eines Befundes unumgänglich ist. Der medizinische Inhalt (Punkt 2d) ist der wesentliche Punkt, der den meisten Kollegen Probleme bereitet.
Was soll, was muss ich dokumentieren?
Die Bandbreite zahnmedizinisch relevanter Veränderungen ist riesig, lässt sich aber auf einige bestimmte Punkte reduzieren:
- Fehlende Zähne, Wurzelfüllungen und apikale Befunde
- Parodontale Läsionen und Atrophien
- Sofern abgebildet: Kiefergelenke und NNH
- Alle weiteren Pathologien und Weichgewebeveränderungen, zum Beispiel Kalzifikationen
- Relevante anatomische Variationen
Anhand dieser Punkte lässt sich ablesen, dass in Abhängigkeit von der Größe des abgebildeten Volumens mit einer entsprechenden Informationsdichte und dem daraus resultierenden Dokumentationsaufwand zu rechnen ist. Es gibt natürlich verschiedene Wege, diesen Dokumentationsaufwand zu bewältigen. Meiner Ansicht nach lassen sich die DVT-Anwender derzeit in vier Gruppen einteilen, wenn man diese entlang ihrer Bemühungen separiert, sich des allseits bekannten Dokumentationsdefizits zu entledigen:
- Die Egal-Gruppe: Die ist derzeit noch sehr groß, das wird sich möglicherweise unter dem Eindruck der ab 2023 beginnenden Begehungen ändern – natürlich ist das auch davon abhängig, in welchem Umfang die Aufsichtsbehörden bereit sind, auch unpopuläre Maßnahmen zu ergreifen, beispielsweise Bußgelder oder andere Auflagen zu verhängen.
- Die Delegier-Gruppe: Diese Gruppe wächst und wächst. Dabei handelt es sich um Betreiber, bei denen der Dokumentationsdruck in der Praxis schon angekommen ist und die es sich schon jetzt aus qualitativer und/oder gar juristischer Perspektive nicht erlauben können, keine saubere Dokumentation vorweisen zu können. Diese Kollegen kaufen diese Leistung ein. Das ist zulässig, denn das Strahlenschutzgesetz schreibt ja lediglich vor, dass der Strahlenschutzverantwortliche dafür zu sorgen hat, dass Aufzeichnungen zum erhobenen Befund angefertigt werden. Unsere Einrichtung ist auf die Bearbeitung dieser Anfragen bestens spezialisiert und während ich diese Zeilen schreibe, sind bei uns 20 DVT-Datensätze zur Auswertung eingetroffen.
- Die Textbaustein-Gruppe: Diese Gruppe wird auch immer größer. Hier werden verschiedene Tools verwendet, um die Erzeugung der Dokumentation zu erleichtern. Das können Textbausteine oder echte Befundungsoberflächen sein, die dabei zur Anwendung kommen. Meiner Ansicht nach sollten alle DVT-Anwender, die die Dokumentation nicht extern vergeben wollen, mindestens bis zu diesem Punkt gelangen. Ähnlich wie bei der rechtfertigenden Indikation ist auch die Bandbreite bei den zu erhebenden Befunden nicht so riesig, wie der Leser das vielleicht initial denken würde. Schätzungsweise 75 Prozent aller untersuchten Fälle werden keine schwerwiegenden pathologischen Veränderungen aufweisen, sodass die Aufgabe in der Praxis eher darin besteht, die problematischen Fälle auszusieben und diese dann wie in der zweiten Gruppe einer externen Analyse zuzuführen.
- Die KI-Gruppe: Tja, liebe Leute – KI! „In fünf Jahren macht das doch ein Computer“, das habe ich schon 2006 gehört. KI ist gut und sehr robust bei Spezialanwendungen und klar definierten Rahmenbedingungen („Alexa – markier mir mal den Mandibularkanal!“). Röntgenbilder sind komplex, im Übrigen viel komplizierter als DVT-Daten. Daher wird wohl das Warten auf eine vollautomatisierte Befundung einer Panoramaschichtaufnahme möglicherweise noch bis zum Lebensabend dauern und nützt uns deshalb jetzt nichts. Die derzeit auf dem Markt verfügbaren Routinen verlangen im Übrigen immer einen Input seitens des Anwenders; unabhängig von der zu beobachtenden Qualität der Auswertung stellt sich da die Frage, ob es zu einer signifikanten zeitlichen Einsparung führt. Derzeit sehe ich KI-Anwendungen eher als Marketing-Tool, so wird zum Beispiel häufig mit der Objektivität dieser farbig markierten, pathologischen Veränderungen geworben.
Was muss ich mir in einem DVT-Datensatz anschauen?
| Landmarken | Veränderungen |
| 1. Zähne | Zahl, Wurzelfüllungen, apikale Befunde |
| 2. Knochen | parodontale Veränderungen, Atrophien, Läsionen |
| 3. Weichgewebe et al | pathologische Veränderungen, Kalzifikationen |
| 4. Anatomie | Varianten |
| 5. NNH | Zysten, Schleimhautveränderungen, Sekretretentionen, Verkalkungen, Wandkonturen, Ausdehnung |
| 6. Kiefergelenke | ossäre Veränderungen |
Fazit
Es existiert also ein recht umfangreicher Gestaltungsspielraum, um sich dieser Sache anzunehmen. Nichts zu dokumentieren und darauf zu hoffen, dass dies über Jahre oder Jahrzehnte unerkannt bleibt, ist töricht und mit den Grundprinzipien des ethisch-medizinischen Handelns nicht vereinbar. Aus diesem Grund haben sich mein Team und ich dieser Aufgabe verschrieben, weil wir davon überzeugt sind, dass eine qualitativ hochwertige Zahnheilkunde ausschließlich auf der Basis einer substanziell dokumentierten bildgebenden Diagnostik möglich ist.
PD Dr. Dirk Schulze absolvierte sein Studium der Zahnmedizin in Rostock, die zahnärztliche Approbation erhielt er 1995, die ärztliche Approbation 2002. Danach folgten die Weiterbildung Dentomaxillofaziale Radiologie (1999–2004) und die Weiterbildung Diagnostische Radiologie 2001–2004. Die zahnmedizinische Dissertation erfolgte 1997 und die Habilitation 2007. Seine beruflichen Stationen und Tätigkeiten sind:
- Von 2004–2009 war er als Leiter der Sektion Röntgen in der Abteilung für MKG-Chirurgie an der Universität Freiburg tätig.
- Seit 2010 ist er in eigenem Dia‧gnostikzentrum niedergelassen.
- Bislang 50 wissenschaftliche Veröffentlichungen und mehr als 200 wissenschaftliche Vorträge
- 40 abgeschlossene Dissertationen
- Reviewer und Mitglied mehrerer wissenschaftlicher Fachjournale sowie Mitglied im Editorial Board
- Durchführung von DVT-Fachkunde-Kursen seit 2006
- Mitglied in Normenausschüssen seit 2005, Leiter des AK DVT
- Mitglied des AK RöV 2006–2019
- Experte für den IAEA seit 2016
- Röntgenreferent der LZK BW und Leiter der Zahnärztlichen Stelle BW seit 2013
Service:
Dieser Artikel ist Teil einer kleinen Serie: Lesen Sie in Teil 1 und Teil 2, welche Überlegungen Sie vor dem Kauf eines DVTs anstellen sollten und was es bei der Inbetriebnahme zu beachten gilt.
Kontakt
PD Dr. Dirk Schulze
Digitales Diagnostikzentrum GmbH
Kaiser-Joseph-Straße 263
79098 Freiburg im Breisgau
Fon +49 761 38098890
ds@ddz-info.de
www.ddz-info.de
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