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11.08.22

Erste Schritte – nach dem Kauf!

Digitale Volumentomografie in der Zahnarztpraxis – Teil 2

DVT, Inbetriebnahme, Röntgeneinrichtung, Zahnarztpraxis

PD Dr. Dirk Schulze

Sie möchten Ihr Behandlungsspektrum vergrößern, präzise Diagnostik betreiben, vielleicht sogar als Dienstleistung für Kollegen, und haben sich ein DVT-Gerät angeschafft? Glückwunsch! Damit ist die erste Hürde genommen, doch das Ziel noch lange nicht erreicht. Was es nun alles zu beachten gibt, erläutert PD Dr. Dirk Schulze, Digitales Diagnostikzentrum im Breisgau. Als Experte für Befundung und digitale Volumentomografie beschreibt er in Teil 2 unserer kleinen Serie DVT-Einsteigern die ersten Schritte, wenn das Gerät installiert ist und zeigt die Stellschrauben auf, an denen sich ordentlich Geld sparen lässt.

So, da steht sie nun oder wird in Kürze installiert. Gemeint ist die „DVT-Röntgeneinrichtung“, so lautet zumindest die offizielle Bezeichnung für das DVT-Gerät. Dann stellt sich in der Praxis die Frage: Was muss nun in welcher Reihenfolge geschehen, damit ich das Gerät auch tatsächlich benutzen beziehungsweise anwenden darf?
Zunächst einmal ist es wichtig zu verstehen, dass die Anwendung einer Röntgeneinrichtung am Menschen – auch das ist eine offizielle Behördenformulierung – automatisch Konsequenzen nach sich zieht. Würde ich als Anwender jeden Tag beispielsweise ein paar Blumentöpfe mit dem DVT untersuchen wollen, müsste ich das zwar auch anzeigen, aber die Anforderungen wären bei weitem nicht so streng. Deshalb gilt: Nahezu alle Aspekte, die in diesem Artikel beleuchtet werden, sind eine direkte Folge des Einsatzes eines DVT-Gerätes in einer Zahnarztpraxis und damit zur Untersuchung von Menschen.
Aber zurück zur Installation. Diese wird in der Regel von einem Lieferanten vorgenommen, idealerweise ist diese Firma auch mein Partner bei allen Fragen nach der Installation, unabhängig davon, ob es sich dabei um Hard- oder Software-Probleme handelt. Somit ist die Auswahl des Gerätes auch von der Qualität der Kundenbetreuung abhängig. Gleichzeitig sollte man sich auch darüber im Klaren sein, dass „Betreuung“ das Commitment erfordert, dass ich als Zahnarzt auch betreut werden möchte!

Abnahmeprüfung
Nach der Installation und einer Kalibrierung –, die ist in jedem Fall erforderlich, um den Sensor optimal einzumessen,– erfolgt die Abnahmeprüfung. Dieser Vorgang erfolgt gemäß einer inzwischen international gültigen Norm, die ihren Ursprung in Deutschland hat. Bei der Abnahmeprüfung wird eine Aufnahme eines in der Norm definierten Prüfkörpers erstellt. Die so gewonnenen Daten werden mithilfe einer Software entlang verschiedener Prüfpositionen getestet, um sicherzustellen, dass diese den normativen Vorgaben entsprechen. Über diese Prüfung erstellt der vor Ort tätige Techniker ein Protokoll und – Achtung, jetzt kommt der Zahnarzt beziehungsweise die Praxis wieder ins Spiel – dieses Protokoll muss für die Dauer des Betriebes aufbewahrt werden – beziehungsweise bis mindestens drei Jahre nach der nächsten Abnahmeprüfung. Meine Empfehlung: Dieses Protokoll einfach aufheben! An dieser Stelle sollte man beginnen, ein Röntgenanlagenbuch zu führen. Die Lieferanten bringen häufig zentnerschwere Ordner mit, in die erfahrungsgemäß kaum jemand reinschaut. Natürlich sollten diese Ordner in der Nähe des DVT-Gerätes einen gebührenden Platz bekommen. Sinnvoller ist es natürlich, alle Gebrauchsanweisungen und sonstigen Dokumente digital zu sichern und diese Daten ins QM-System einzubetten. Außerdem finden sich im Protokoll der Abnahmeprüfung die Bezugswerte für die Konstanzprüfung, das ist die technische Prüfung, die man selbst regelmäßig durchführen muss, aber dazu später.

Sachverständigenprüfung
Organisatorisch betrachtet, wäre es sinnvoll, nun direkt an die Abnahmeprüfung die Sachverständigenprüfung anzuschließen. Viele Praxen wählen diese Vorgehensweise, denn die Sachverständigen fragen natürlich bei der Terminierung, wann die Röntgeneinrichtung installiert wird.
Um vorbereitet zu sein, sollte man zunächst wissen, was genau der Sachverständige macht. Ein Sachverständiger überprüft entlang der Sachverständigen-Richtlinie (SV-RL) alle erdenklichen strahlenschutzbezogenen Sachverhalte des DVT-Gerätes und der baulichen Gegebenheiten. Dazu zählt zum Beispiel, ob die Wände des Raums, in dem das DVT-Gerät steht, für die erforderliche Abschirmung überhaupt dick genug sind. Außerdem wird die Abnahmeprüfung noch einmal daraufhin überprüft, ob die vom Lieferanten dort beschriebenen Gegebenheiten der Realität entsprechen – das Gegenteil war in Deutschland leider schon des Öfteren der Fall. Schließlich wird eine Dosismessung vorgenommen und mit dem zukünftigen Betreiber die beabsichtigte Betriebsweise besprochen, das heißt, wie viele Aufnahmen mit welchen Expositionsparametern in pro Jahr durchgeführt werden. Sollten sich im Rahmen dieser Prüfung keine Mängel ergeben, kann der Sachverständige den Betrieb des DVT-Geräts freigeben.
Doch Cave: Wer nun denkt, jetzt kann es losgehen, der liegt falsch! Denn dem ersten Einsatz hat der Gesetzgeber in Deutschland die Anzeige bei der für den Strahlenschutz zuständigen Behörde vorgeschaltet. Das kann je nach Bundesland ein Gewerbeaufsichtsamt, ein Regierungspräsidium oder eine andere Behörde sein. Die je nach Lage der Praxis zuständige Behörde kann man entweder bei der zuständigen Landeszahnärztekammer oder noch besser bei der Zahnärztlichen Stelle hinterfragen; letztere ist nämlich für die Durchführung der Qualitätssicherung im Sinne der Strahlenschutzverordnung zuständig. Ein Wort noch zur Sachverständigenprüfung: Sie muss alle fünf Jahre wiederholt werden, da sich die Röntgeneinrichtung natürlich während des Betriebs auch physisch abnutzt. Die Sachverständigen informieren in der Regel rechtzeitig über diese sogenannte „wieder‧kehrende Prüfung.“
Die Anzeige nach § 19 StrlSchG ist ein behördlicher Akt, das heißt, es geht ausschließlich um Papier und es kostet Geld. Dabei muss man in der Regel folgende Unterlagen einreichen; ich habe mich hier an Baden-Württemberg orientiert:

  • Prüfbericht des Sachverständigen
  • Konformitätserklärung nach Verordnung (EU) 2017/745 resp. der Vorgängernormen
  • Pläne und Zeichnungen der baulichen und technischen Strahlenschutzeinrichtung, zum Beispiel Grundrissskizze des Röntgenraums und Lageplan
  • Kopie der gültigen Approbationsurkunde
  • Kopie der Fachkundebescheinigung DVT sowie des Nachweises der letzten Aktualisierung

In der Regel halten die Behörden zu diesem Zweck online entsprechende Formulare vor, die mit den üblichen Daten des Antragstellers befüllt werden müssen. Außerdem müssen zwingend alle in den Betrieb involvierten Personen aufgelistet werden, dabei sind beispielsweise für das Assistenzpersonal auch Angaben über den Erwerb der Kenntnisse im Strahlenschutz (Datum des Erwerbs) und auch das Datum der letzten Aktualisierung erforderlich. In einer inhabergeführten Praxis wird die Bestellung eines Strahlenschutzbeauftragten nicht erforderlich sein; beim Betrieb in einer MVZ-Zweigstelle sieht das schon anders aus. Weitere abweichende Vorgaben existieren auch für den Betrieb in einer Praxisgemeinschaft.

Service:
Dieser Artikel ist Teil einer kleinen Serie, lesen Sie in Teil 1, welche Überlegungen Sie vor dem Kauf eines DVTs anstellen sollten.

Wenn es schnell gehen soll – und das soll es ja immer – empfehle ich, bei der Aufsichtsbehörde anzurufen und auf die persönliche Situation hinzuweisen, denn die Behörde hat nach Eingang des Antrags für die Bestätigung vier Wochen Zeit. In Baden-Württemberg können diese Unterlagen im Anhang an eine E-Mail versendet werden; bundesweit bestehen inzwischen sicherlich Möglichkeiten zur elektronischen Datenübermittlung.
Als Antwort erhält man eine Anzeigebestätigung und wird damit automatisch zum Strahlenschutzverantwortlichen deklariert. Sind mehrere Zahnärzte in einer Praxis tätig, sollten diese Verantwortlichkeiten im Vorfeld festgelegt werden, denn aus Sicht der Behörden ist es natürlich einfacher, nur mit einem Ansprechpartner zu kommunizieren.
Gleiches gilt im Übrigen auch für die Meldung an die Zahnärztliche Stelle, auch hier sollte der Strahlenschutzverantwortliche als Ansprechpartner fungieren. Nach Erhalt der Anzeigebestätigung versendet man daher im Idealfall eine Kopie an die Zahnärztliche Stelle. Zusätzlich wird die Zahnärztliche Stelle noch eine Kopie des Sachverständigenprüfberichts, eine Kopie des Protokolls der Abnahmeprüfung (DVT-Gerät und Monitor) sowie die Referenzaufnahme des Prüfkörpers anfordern, hier kann es aber je nach Bundesland gewisse Unterschiede bezüglich des Umfangs der Dokumente geben.
Damit wäre der formelle Teil erledigt und das Gerät ist am Start. Kurz zusammengefasst sollten Sie sich folgende Punkte notieren:

  • Abnahmeprüfung
  • Sachverständigenprüfung
  • Anzeige bei der Aufsichtsbehörde
  • Meldung an die Zahnärztliche Stelle

Geräteeinweisung
Einen wichtigen Punkt, der nach der Installation des Gerätes noch zu nennen ist, habe ich bisher „unterschlagen“, die Geräteeinweisung. Sie ist bei vielen ein „ungeliebtes Kind“ – ein Umstand, der für mich überhaupt nicht nachvollziehbar ist. Der Lieferant ist verpflichtet, entlang einer deutschsprachigen Gebrauchsanweisung eine Einweisung vorzunehmen. Dieser Termin ist die einzige Möglichkeit, Zahnarzt/Zahnärzte und Praxismitarbeiter mit dem System vertraut zu machen. Hier können sich Zahnärzte ausführlich die Anwendungssoftware zeigen lassen und alle anstehenden Fragen stellen. Viele Leser werden jetzt denken: Aber die Fragen kommen doch erst später! Ja richtig! Und genau darin liegt das Problem, denn später wird der Händler darauf hinweisen, dass es eine weitere Schulung nur noch gegen Aufpreis gibt. Dass ein DVT-Gerät deutlich komplexer in der Bedienung ist als eine UV-Lampe, das dürfte wohl jedem klar sein. Deshalb empfehle ich: Nehmen Sie die Einweisung ernst! Und jede Person, die an dem Gerät Aufnahmen erstellen soll, muss zwingend dabei sein. Dieses Protokoll muss übrigens für die gesamte Betriebsdauer aufbewahrt werden. Neu eintretende Mitarbeiter sollten auch nur durch bereits eingewiesenes Personal geschult werden.

Tipp:
Befundungs-Bootcamp 2022, 13.-15.10.2022 in Müllheim
Dental-radiologische Diagnostik „Befunden, bis der Arzt kommt!„ Auswertung von Panorama und DVT-Aufnahmen
Anmeldung unter: www.ddz-info.de/bbc/

Und was ist noch zu tun?
Wir stellen fest: Das Gerät funktioniert und alle rechtlichen Rahmenbedingungen sind erfüllt. Prima! Allerdings verlangt der Gesetzgeber, dass jeder, der ein solches System betreiben möchte, sich noch um weitere Dinge kümmern muss. Dazu zählen Qualitätssicherung, Aus- und Weiterbildung sowie die Dokumentation.

Qualitätssicherung – selbst und ständig
Die Qualitätssicherung setzt sich aus verschiedenen Prüfungen zusammen, die man einerseits selbst erledigen und andererseits dennoch von einem Techniker durchführen lassen muss. Das DVT-Gerät, muss wie jede andere Röntgeneinrichtung auch, monatlich einer Konstanzprüfung unterzogen werden. Dafür gibt es einen speziellen Prüfkörper, der wie bei der Abnahmeprüfung im Strahlengang platziert wird und von dem dann eine Aufnahme erstellt wird. Die Daten werden wieder in einer Software (siehe Abnahmeprüfung) ausgewertet und in der Regel war es das schon. Einmal im Jahr muss allerdings die Dosis gemessen und die Blendenbewegung überprüft werden. Das kann der Zahnarzt nicht selbst durchführen; es muss also der Techniker ran. Alle aus den Konstanzprüfungen entstehenden Dokumente, zum Beispiel Datensätze und Protokolle, müssen zehn Jahre aufbewahrt werden.
Als nächstes steht der Befundmonitor beziehungsweise Bildwiedergabegerät, so lautet die emotionslose Bezeichnung in der Normung, im Fokus. Prinzipiell gibt es bei der Auswahl des Monitors erst einmal keinen Unterschied zu 2D, je nach Aufstellort – Achtung: neuer Terminus „Raumklasse“ – muss der Monitor mehr oder weniger hell sein:
in Raumklasse 5 (zum Beispiel Büro, Umgebungshelligkeit < 100 Lux)
oder in Raumklase 6 (zum Beispiel Behandlungszimmer, Umgebungshelligkeit < 1000 Lux).

Mein Monitor steht also in einem dunkleren Raum (RK 5), weil ich dann auch mehr sehe. In den Behandlungszimmern haben sich Fernseher als Betrachtungsdisplays bewährt, damit lässt sich Geld sparen. Die Konstanzprüfungen an den Befundmonitoren werden täglich und halbjährlich visuell mit bestimmten Testbildern durchgeführt. Nun kommt aber der große Haken, denn als DVT-Anwender ist man zudem verpflichtet, an diesem Display auch eine jährliche messtechnische Prüfung durchzuführen. Dafür kann man natürlich einen Techniker kommen lassen, was sich allerdings schnell auf ein paar Hundert Euro kumulieren wird und über fünf Jahre gerechnet eine Stange Geld kostet. Besser: Man erwirbt ein Display, das diese messtechnische Prüfung selbst erledigt. Die gibt es für Zahnärzte hauptsächlich von den Firmen Barco und Eizo; online zu finden unter den Schlagworten Dentaldisplays und DIN  6868–157.

Aus-/Weiterbildung – kein Ding
Das Thema ist schnell erläutert. Die Einweisungen haben wir ja bereits abgehandelt. Jährlich ist eine Unterweisung durchzuführen, an der wiederum jede im Sinne der StrlSchV tätige Person teilnehmen muss. Das Prozedere beziehungsweise der Vorgang muss protokolliert und fünf Jahre aufbewahrt werden. Gerne erinnere ich an dieser Stelle noch einmal an die Aktualisierung der Fachkunde und der Kenntnisse im Strahlenschutz – das sollten Sie unbedingt durchführen!

Dokumentation – jetzt wird’s bitter
Dann steht noch als letzter Punkt die Dokumentation an und jeder ahnt schon, jetzt wird es bitter. Welche Daten muss der Zahnarzt festhalten (§ 85 StrlSchG)?
Demografische Daten des Patienten – gut, diese Daten habe ich ja schon in meinem Patientenverwaltungssystem und sie werden auch auf definierten Wegen an das Bildverwaltungssystem (Röntgensoftware) übertragen.
Untersuchungsdaten – Zeitpunkt und Art der Untersuchung, untersuchte Körperregion und Expositionsparameter. All diese Informationen werden automatisch im Bildverwaltungssystem abgelegt, daher muss ich mich nicht aktiv darum kümmern.
Rechtfertigende Indikation und Befund – hier treffen wir nun auf eines unserer großen Probleme. Die rechtfertigende Indikation lässt sich sicherlich relativ stabil über das Menü sowohl ins Patienten- als auch in das Bildverwaltungssystem einspeisen. Erfahrungsgemäß werden über alle Patienten nicht mehr als zehn verschiedene Indikationen auftreten; in den meisten Praxen dürfte sich die Zahl eher bei fünf einpendeln. Beim Befund gibt es jedoch viele Gründe für dessen Fehlen. Das genauer zu beleuchten, bedarf eines weiteren Artikels (Teil 3 dieser Serie). Für jetzt nur so viel: Aus juristischer Sicht ist das natürlich „ganz dünnes Eis“. Formell ist auch niemandem geholfen, wenn demnächst bei jeder DVT-Untersuchung „o.B.“ dokumentiert wird.

Disziplin – ohne geht‘s nicht
Die Rahmenbedingungen für den Betrieb haben wir damit abgearbeitet und in der Tat sind diese für den Betrieb eines DVT-Geräts um einiges umfangreicher im Vergleich zu 2D-Systemen. Gerade weil viele Berater diese Punkte im Vorfeld nicht gerne thematisieren – jeder Zahnarzt sollte sich darüber im Klaren sein, dass die Integration von DVT in den eigenen Arbeitsablauf auch eine entsprechende Disziplin erfordert, sonst sieht es bei der Dokumentation schnell düster aus.
Wenden wir uns daher noch dem Thema Arbeitsablauf zu. Die Indikation für eine DVT-Untersuchung ergibt sich häufig aus zwei Aspekten: Entweder ist die klinische Untersuchung und die darauf basierende Therapieplanung ausschlaggebend oder es existieren bereits Röntgenaufnahmen, die eine Vertiefung der bildgebenden Diagnostik erfordern. Dann ist es vorteilhaft, unterschiedliche Indikationen als Textbausteine vorzuhalten und diese entsprechend zu individualisieren.
Die Erstellung der Aufnahme sollte generell einer substanziellen Kontrolle unterliegen, denn gerade dann, wenn ein DVT-Gerät neu in Betrieb genommen wurde, treten vermehrt Fehler bei der Bedienung und bei der Patientenpositionierung auf. Dabei kann man an zwei Punkten eingreifen:
Vor der Aufnahme sollte die Positionierung des Patienten und die Expositionsparameter überprüft werden.
Nach der Aufnahme sollte der Datensatz auf das Vorliegen etwaiger Bewegungsartefakte hin überprüft werden.

Nun ist jeder Zahnarzt selbst gefordert zu entscheiden, wann der Datensatz ausgewertet werden soll, zum Beispiel, welche Bilder gespeichert werden sollen oder was schriftlich festgehalten werden muss. Und natürlich muss sich jeder Zahnarzt/jedes Team überlegen, wo und wie diese Daten am besten archiviert werden und wie diese bei Bedarf versendet werden können. Diese Themen werden im dritten und letzten Teil dieser Serie beleuchtet.

KeypointsInhalte
1. GeräteinstallationAbnahmeprüfung, Sachverständigenprüfung
2. AnzeigeSV-Protokoll (siehe 1.), Konformitätserklärung, Grundriss, Approbationsurkunde, ‧Fachkundenbescheinigung
3. QualitätssicherungDVT-Gerät: monatlich (Praxis), jährlich (Techniker)Bildschirm: visuell (täglich, halbjährlich), messtechnisch (jährlich)
4. Aus- / WeiterbildungEinweisung, Unterweisung (jährlich), Aktualisierung (alle 5 Jahre)
5. DokumentationPatienteninformationen, Untersuchungsdaten, rechtfertigende Indikation, Befund
6. WorkflowIndikationsstellung, Patientenpositionierung, Expositionsparameter, Kontrolle des ‧Datensatzes, Auswertung
Checkliste für die wichtigen Schritte nach der Installation des neuen DVT-Geräts und vor der Inbetriebnahme

Vita:
PD. Dr. Dirk Schulze absolvierte sein Studium der Zahnmedizin in Rostock; die Zahnärztliche Approbation erhielt er 1995; die ärztliche Approbation 2002. Danach folgten die Weiterbildung Dentomaxillofaziale Radiologie (1999 – 2004) und die Weiterbildung Diagnostische Radiologie 2001 – 2004. Die zahnmedizinische Dissertation erfolgen 1997 und die Habilitation 2007. Seine beruflichen Stationen und Tätigkeiten sind:

  • In den Jahren 2004 – 2009 war er als Leiter der Sektion Röntgen in der Abteilung für MKG-Chirurgie an der Universität Freiburg tätig.
  • Seit 2010 ist er in eigenem Diagnostikzentrum niedergelassen
  • Bislang 50 wissenschaftliche Veröffentlichungen und mehr als 200 wissenschaftliche Vorträge
  • 40 abgeschlossene Dissertationen
  • Reviewer und Mitglied mehrerer wissenschaftlicher Fachjournale sowie Mitglied im Editorial Board
  • Durchführung von DVT-Fachkunde-Kursen seit 2006
  • Mitglied in Normenausschüssen seit 2005, Leiter des AK DVT
  • Mitglied des AK RöV 2006 – 2019
  • Experte für den IAEA seit 2016
  • Röntgenreferent der LZK BW und Leiter der Zahnärztlichen Stelle BW seit 2013

Kontakt
PD Dr. Dirk Schulze
Digitales Diagnostikzentrum GmbH
Kaiser-Joseph-Str. 263
79098 Freiburg im Breisgau
Fon +49 761 38098890
ds@ddz-info.de
www.ddz-info.de

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