Teambericht

Interdisziplinär

07.01.22

Komplettsanierung im Teamapproach

Interdisziplinäres Zusammenspiel von KFO, Chirurgie und Prothetik

360-Grad-Veneers, Aligner, Augmentation, Implantatkrone, KFO, Table Tops

Dr. Andreas Kämpf, Dr. Martin Gollner, Ztm. Stefan Picha

Eine umfangreiche ästhetisch-rekonstruktive Rehabilitation von Ober- und Unterkiefer stellt hohe Ansprüche an alle Therapiebeteiligten und kann nur in einem von gegenseitigem Respekt getragenen Team zum erwünschten Behandlungsziel führen. Kieferorthopädische, augmentative und implantatchirurgische Eingriffe, konservierende und restaurative Maßnahmen sowie die prothetische Umsetzung mit Implantat- und Teilkronen, Table Tops und Veneers müssen von Anbeginn gemeinsam geplant und in ihrem Ablauf koordiniert werden. Nur ein reibungsloser Workflow mit klaren Verantwortungen führt zum gewünschten therapeutischen Erfolg und in der Folge zu einer hohen Patientenzufriedenheit.

Frage zum Patientenfall
Was war für Sie an dem Fall das eigentlich Herausfordernde?

Dr. Martin Gollner: Eine so komplexe Ausgangssituation wie die vorliegende mit massiven Destruktionen an der Zahnhartsubstanz und erheblichem ästhetischem Makel lässt sich nach meinen Erfahrungen nur im Teamwork kompetenter Spezialisten im Sinne des Patienten funktional langfristig stabil und seinen ästhetischen Vorstellungen gemäß lösen.
Im geschilderten Fall erforderte das eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Kieferorthopäden, Zahnarzt und Zahntechniker von Anfang an. Gelingt es dann auch noch, den Patienten von den notwendigen Schritten und Zeitspannen zu überzeugen und ihn zum aktiven Mitwirken zu motivieren, sind alle Voraussetzungen geschaffen, um ein für alle Beteiligten zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen.

Bei einem umfangreichen Therapie­vorhaben ist die wahrscheinliche Behandlungsdauer neben den Kosten ein entscheidender Aspekt für die Zufriedenheit eines Patienten. Dazu ist es wichtig, mit dem Patienten in einem ausführlichen und offenen Gespräch „auf Augenhöhe“ die Vor- und Nachteile einer Therapie gemeinsam gründlich abzuwägen, um danach ebenfalls gemeinsam den Therapieentscheid zu treffen (Shared Decision Making, SDM) [1–3]. Dabei kommt es darauf an, dass zwischen allen Beteiligten nicht nur über das angestrebte Endergebnis, sondern auch über den Weg dorthin Übereinstimmung erzielt wird. Eine Prognose über den langfristigen Erhalt von Hart- und Weichgewebe nach einer komplexen Therapie wie mit kieferorthopädischer Schienentherapie, Augmentation, Implantation und ästhetisch gewünschter kompletter Einzelzahnrestauration ist gerade auch eine Frage der Motivation eines Patienten. Werden die fachlichen Überlegungen des Behandlerteams dem Patienten in einer für ihn verständlichen Sprache kommuniziert, kann er die Tragweite der Therapie nachvollziehen, was wiederum die Compliance des Patienten beziehungsweise die Adhärenz von Behandler und Patient steigert [4].

Ausgangssituation
Die 45-jährige Patientin war mit ihrer oralen Situation insgesamt unzufrieden und wünschte sich eine ästhetisch-funktionelle und dauerhafte Verbesserung ihrer orofazialen Ästhetik. Die klinische Inspektion ergab einen orthognathen, disharmonischen Gesichtstyp und einen dünnen skaloppierenden Biotyp mit hohen Papillen bei niedriger Lachlinie, des Weiteren Schmelz-Dentin-Frakturen, in der Front abradierte Inzisalflächen, eine insuffiziente Krone bei Zahn 22 sowie massive Kariesdefekte mit gingivalen Rezessionen, freiliegenden Wurzeloberflächen und aktiven sowie inaktiven Läsionen. Die parodontalen Verhältnisse waren soweit stabil und bis auf Zahn 45 auch noch alle Zähne vorhanden und erhaltungswürdig, wobei die unversorgt gebliebene Schaltlücke bei 45 starke vertikale Geweberezessionen aufwies. In regio 25 war einige Jahre zuvor alio loco ein Implantat inseriert worden. Die dentale Mittellinie war rechtslateral versetzt, und die Zähne zeigten Stellungsanomalien mit Kippungen, Inklinationen und Verdrehungen. Kontraindikationen lagen keine vor. Beim Lachen zeigte die Patientin ihre Zahnreihen bis in den hinteren Molarenbereich, wobei die Darstellung der Gewebestrukturen von ihrer individuellen Lippenform und -dynamik bestimmt wurde (Abb. 1 bis 7) [5].

Ästhetisch-prothetische ­Vorüberlegungen
Mittlere Schneidezähne mit idealer Achsenneigung, symmetrischer Anordnung und einem harmonischen Breiten-Längen-Verhältnis werden als sehr attraktiv empfunden, wobei sich geringe Veränderungen der Achsneigung bei den lateralen Schneidezähnen nicht negativ auf den positiven Gesamteindruck auswirken [6–8].
Daraus lässt sich ableiten, dass durch Beibehalten individueller Merkmale wie dezente Stellungsanomalien mit minimalen Schrägständen und kleinsten Verdrehungen ein hoher Individualitätsgrad erreicht wird, ohne den ästhetischen Gesamteindruck zu beeinträchtigen. Zudem lässt sich mit Struktur und Volumen der Restaurationen der intra- wie extraorale optische Eindruck beeinflussen und ein harmonisches, weil natürliches, wie „gewachsen“ aussehendes und damit typ­gerechtes Zahnbild – und damit wiederum die gewünschte perfekte „Täu­schung“ – erzielen.
Bevor ein solchermaßen idealisiertes und am Situationsmodell erstelltes Wax-up im Patientengespräch große Erwartungen weckt, müssen jedoch im Team die Machbarkeit und die dafür notwendigen Einzelschritte besprochen und abgestimmt sein.

Therapieschritte
Um das von der Patientin erwünschte ästhetische Erscheinungsbild überhaupt realisierbar zu machen, war – nach gründlicher Zahnreinigung und umfassender Kariestherapie – eine vorangehende kieferorthopädische Behandlung mit der Aligner-Methode unumgänglich. Im Anschluss daran sollte zunächst der Oberkiefer möglichst substanzschonend präpariert und damit eine ästhetische Einzelzahnversorgung mit Veneers, 360-Grad-Veneers, Table Tops bei entsprechenden Kontaktpunkten und mesialen wie distalen Konturen sowie einer neuen Implantatkrone in regio 25 ermöglicht werden.
Während dieser Zeitspanne war die Augmentation in regio 45 und nach entsprechender Heilphase aufgrund der hartgeweblichen Situation die Implantation mit dem neuen Camlog Progressive-Line Implantat (Camlog) und verschraubter Implantatkrone geplant. Einzelkronen auf Implantaten haben unabhängig vom Standort eine günstigere Prognose als andere Versorgungsarten [9] und tragen zum langfristigen Gewebeerhalt bei. Die Präparation des Unterkiefers sollte den gleichen Parametern folgen wie im Oberkiefer. Mit der Eingliederung der Einzelzahnversorgungen im Unterkiefer sollte die Gesamtsanierung abschließen (siehe Zeitleiste auf Seite 377).

KFO
Die kieferorthopädische Therapie war zunächst auf zwei Jahre terminiert. Mit ihr wurden mehrere Ziele verfolgt: die Erweiterung der Schaltlücke in regio 45, um dort nach vorheriger Augmentation ein Implantat inserieren zu können; die Öffnung des Zahnbogens mit Korrektur der Zahnachsen und der zu eng stehenden oder verschachtelten Zähne, um ausreichend Platz für eine Einzelzahnversorgung mit einem harmonischen Gingivaverlauf und eine optimierte Verzahnung zu gewinnen. Zudem sollten die inklinierten Zähne aufgerichtet werden, um unter anderem auch labiales Volumen für den Zahnersatz erzielen zu können. Ebenso sollten damit die Palatinalflächen als mechanisches und sensorisches Führungselement optimiert werden [11].
Die kephalometrische Analyse ergab keine Notwendigkeit zur Extraktion, sodass ausschließlich mit der Aligner-Methode mit zusätzlichen Attachments (Invi­salign-Schienen, Align Technology) die gewünschten Korrekturen her­beigeführt werden sollten. Für die Zustimmung der Patientin zu dieser Methode war der ClinCheck als digital prognostiziertes Behandlungsergebnis ausschlaggebend. Zudem ließ sich damit der Fortgang der einzelnen Behandlungsphasen in einem Soll-Ist-Vergleich zwischen den Behandlern sehr gut kommunizieren.
Nach knapp über zweijähriger kiefer­orthopädischer Therapie zeigte sich Ende 2017 im Oberkiefer ein funktionell stabiler Zustand, sodass mit den zahnärzt­lichen und zahntechnischen Arbeiten im Oberkiefer begonnen werden konnte. Der Retainer von 33 auf 43 wurde mit Eröffnung des Implantats in regio 45 entfernt, um eine perfekte Präparation und Abformung zu ermöglichen (Abb. 8 bis 17).

Prothetik Oberkiefer
Gemäß der Planung war als Erstes der Oberkiefer prothetisch neu zu versorgen. Die Zähne wurden anhand der Vorgaben aus dem Wax-up präpariert und dabei die Altkrone an Zahn 22 sowie die Implantatkrone an Zahn 25 entfernt. Damit die Patientin die ästhetischen Parameter – Stellung, Größe und Formveränderung der Front von eckig auf rund – und die gewählte Farbe der künftigen Restaurationen überprüfen konnte, wurden gefräste Kunststoffformteile hergestellt. Ebenso können daran auch die funktionellen Para­meter (Passung, approximale und okklusale Kontakte, dynamische Abläufe) kontrolliert werden. So lässt sich vermeiden, dass finale Arbeiten eventuell nochmals überarbeitet werden müssen, weil sich zwischenzeitlich bei einem Patienten Vorstellungen oder Ansichten geändert haben.
Sämtliche Restaurationen wurden aus Lithiumdisilikat (Ivoclar Vivadent) anatomisch in Presstechnik gefertigt und nur im Bereich der Inzisalkanten leicht überschichtet. Die dezenten Individua­lisierungen wurden in der Maltechnik aufgebracht. Bis zur endgültigen Eingliederung, die zwischen Augmentation und Implantation in regio 45 vorgenommen wurde, trug die Patientin ein chairside gefertigtes Provisorium (Abb. 18 bis 24)

Augmentation Unterkiefer
Für den für die Implantation in regio 45 notwendigen Knochenaufbau wurde in Piezo­technik ein autogener Knochenblock aus dem Ramus mandibulae entnommen. Ein Augmentat aus dieser Region ist osteo­induktiv, osteogen und osteokonduktiv und weist ein hohes Regenera­tionspotenzial auf [12]. Der Knochenblock wurde mit zwei Osteosyntheseschrauben fixiert und mit einer Mischung aus gemahlenem Eigenknochen und Bio-Oss (Geistlich) ausgeformt. Das Augmentat wurde mit einer resorbierbaren Mem­bran (Bio-Gide, Geistlich) abgedeckt, mit Titanpins fixiert und die Schleimhaut darüber speicheldicht vernäht.

Implantation Unterkiefer
Bei Eröffnung des Operationssitus etwa ein halbes Jahr später war der Knochenblock sehr gut osseointegriert, und auch das Weichgewebe war stabil ausgebildet. Nach dem Entfernen des Retainers und der Osseosyntheseschrauben – die Titanpins können im Kiefer verbleiben – wurde mit dem Rosenbohrer die Implantatposition markiert und der Implantatstollen gemäß Protokoll aufbereitet. Das 3,8 mm Camlog Progressive-Line Implantat wurde aufgrund des gut ausgeformten und stabilen Knochenlagers alveoarmittig positioniert und im Hinblick auf die spätere prothetische Versorgung mit den Prothetikkomponenten PS für Platform Switching knochenbündig eingebracht. Zum Schutz des stabil osseointegrierten Transplantats einerseits und aufgrund des „progressive“ ausladenden Gewindedesigns andererseits wurde der Bohrstollen vorsorglich mit einem Gewindeschneider nachgeschnitten (der eigens für harten Knochen (D1/D2) entwickelte Dense bone drill war zum Operationstermin noch nicht verfügbar).
Das Implantat wurde mit der Abdeckschraube verschlossen und für die gedeckte Einheilung speicheldicht vernäht. Nach zweimonatiger Einheilung wurde es mit einer kleinen horizontalen Inzision atraumatisch freigelegt, die Abdeckschraube entfernt und mit dem zylind­rischen Gingivaformer PS für das Platform Switching versorgt. Zur Ausformung des Emergenzprofils und der Interdentalpapillen wurde die periimplantäre Mukosa um den Gingivaformer PS vernäht (Abb. 25 bis 30).

Prothetik Unterkiefer
Im nächsten Schritt wurden die Zähne im Unterkiefer präpariert, sodass – mit Repositionshilfe in regio 45 – eine geschlossene Komplettabformung für das Meistermodell und die Herstellung der finalen Restaurationen genommen werden konnte. Für den prothetischen Aufbau des inserierten Camlog Progressive-Line Implantats werden die gewohnten Prothetikkomponenten verwendet.
Die Implantatkrone wurde als Hybridkrone anatomisch modelliert, ebenfalls aus Lithiumdisilikat gepresst, reduziert, geschichtet, mit der für das Platform Switching geeigneten Titanbasis CAD/CAM PS (Prototyp) verklebt und mit dem Implantat verschraubt. Der Schraubkanal wurde mit farblich abgestimmtem Komposit verschlossen. Die Implantatkrone integrierte sich harmonisch in das perfekte Okklusions- und Artikulationsbild.
Die Einzelzahnrestaurationen wurden wie schon zuvor im Oberkiefer mit Panavia V5 (Kuraray) befestigt. Aufgrund ihrer nur minimal subgingivale Präparation konnten die Zementüberschüsse restlos entfernt und somit das Risiko einer „Zementitis“ vermieden werden (Abb. 31 bis 38).

Schlussbetrachtung
Der „innigste“ Wunsch der Patienten war es, beim Lachen mit Stolz schöne Zähne zeigen zu können, statt sie – trotz ihrer niedrigen Lachlinie – hinter ihren schmalen Lippen verstecken zu müssen und somit immer „angespannt“ zu wirken (Abb. 39). Bei einer Ausgangs­situation wie der geschilderten kann solch ein Wunsch – wenn überhaupt – nur in enger und vertrauensvoller Zusammenarbeit zwischen Kieferorthopäden, Zahnarzt und Zahntechniker schon vom Zeitpunkt der Diagnose und Planung an erfüllt werden. Zudem muss der Patient regelmäßig auch in die einzelnen Therapieentscheidungen bewusst einbezogen werden. Dies dient nicht nur der Rückversicherung des Behandlerteams, sondern auch der Motivation des Patienten, die Therapie geduldig und damit erfolgreich zu Ende führen zu wollen. Die Patientin, so ihre Aussage bei der Nachkontrolle, merke jetzt eine „gesteigerte Attraktivität“ an sich. Dem ist nichts hinzuzufügen.

ProduktProduktnameFirma
BefestigungPanavia V5Kuraray
Implantat CamlogProgressive-LineCamlog
Implantataufbau CamlogTitanbasis CAD/ CAMCamlog
KFO-SchienenInvisalign Align Technology
RestaurationenIPS e.maxIvoclar Vivadent
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