Anwenderbericht
Falldokumention
27.10.21
Komplikationen meistern
Sofortversorgung im volldigitalen Workflow
Komplikation, Primärstabilität, Sofortbelastung, Sofortversorgung
In der dentalen Implantologie sind Komplikationen während des chirurgischen Eingriffs zwar selten, aber dennoch nicht auszuschließen. Kenntnisse über mögliche Komplikationen und Strategien, wie man ihnen wirkungsvoll begegnen kann, sind daher aus der praktischen Implantologie nicht wegzudenken. Essenzielle Grundlagen für eine Fehlerminimierung und den Implantaterfolg sind eine vorausschauende Therapieplanung und die Fähigkeit, unerwartete Situationen während des operativen Eingriffs zu erkennen und entsprechend schnell Therapieentscheidungen zu treffen. Die bildgebende Diagnostik und die digitale Behandlungsplanung stellen dabei sinnvolle Instrumente dar, die den Operateur in die Lage versetzen, die Vorhersehbarkeit des intraoperativen Verlaufs und des postoperativen Therapieergebnisses zu steuern und zu verbessern.
Frage zum Patientenfall:
Wie präzise ist die Planung mittels rein digitaler Abformung in Kombination mit einem gematchten DVT?
Dr. Manfred Nilius: Bei der In-vivo-Umsetzung der vorangegangenen In-vitro-Operation konnten wir feststellen, dass die Genauigkeit in der abdrucklosen Abformung in Kombination von Intraoralscan und DVT sehr präzise ist und eine gute Planungsgrundlage bietet.
Die Antwort, ob der ausgewählte Implantatkörper für die Extraktionsalveole nun der richtige gewesen ist beziehungsweise eine primäre Stabilität aufweist, haben wir als intraoperative Komplikation erfahren. Trotz umfangreicher Vorausplanung und Voroperation in vitro können Unwägbarkeiten auftreten, die der Chirurg während der Operation ausgleichen muss. Somit bleibt das chirurgische Know-how ein wichtiger Erfolgsfaktor – selbst, wenn vorab eine digitale Probefahrt durchgeführt wurde.
Patientenbefunde
Die 35-jährige Patientin stellte sich mit dem Wunsch nach Behandlung des frakturierten rechten mittleren Oberkiefer-Schneidezahns 11 in unserer Praxis vor. Der Zahn war circa sechs Jahre zuvor wegen eines Frontzahntraumas wurzelgefüllt und in der Folge mit einer Metallkeramikkrone ohne Stiftaufbau versorgt worden. Die Fraktur der Krone war infolge eines ausgedehnten zervikalen Kariesdefekts eingetreten. Röntgenologisch war auf dem Zahnfilm eine wolkige Verschattung im periapikalen Bereich des Zahns erkennbar, die auf ein Überpressen des Wurzelfüllmaterials zurückzuführen war (Abb. 1). Als Nebenbefund konnten wir auf dem digitalen Volumentomogramm (DVT) eine periapikale Aufhellung mit Verdacht auf eine radikuläre Zyste beim ebenfalls wurzelgefüllten Zahn 22 feststellen (Abb. 2). In regio 11 und 22 lagen zum Zeitpunkt der Untersuchung keine klinischen Symptome oder Beschwerden vor. Die Patientin war bei Diagnosestellung im fünften Monat schwanger. Sie war Nichtraucherin und hatte keine chronischen Erkrankungen.
Es lag ein konservierend und prothetisch versorgtes Gebiss vor. Mit einem Plaque-Index (API) von < 25,0 Prozent, einem Pflegegrad (OHI) von 1 und keinem Blutungsindex (BOP) war eine sehr gute Mundhygiene gegeben.
Therapieplanung
In Absprache mit der Patientin und nach eingehender Beratung über Behandlungsalternativen entschlossen wir uns – trotz der überkronten Nachbarzähne – nicht für eine konventionelle Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz, sondern für eine Implantattherapie. Aufgrund des dicken Biotyps, einer relativ guten Knochendichte von 550 bis 650 Hounsfield Units (HU) und der guten Knochenqualität (D2 nach Lekholm und Zarb) waren gute Voraussetzungen für eine Sofortversorgung mit einem Implantat und eine Sofortbelastung gegeben [11]. Die Sofortimplantation führt laut Ergebnissen von neueren systematischen Übersichtsarbeiten zu einem Erhalt des Alveolarfortsatzvolumens und eignet sich gut zur Versorgung des ästhetisch anspruchsvollen Oberkiefer-Frontzahnbereichs [4,15]. Die Implantatüberlebensraten nach Sofortimplantation scheinen sich auch nicht wesentlich von denen bei konventioneller Implantation im ausgeheilten Kieferknochen zu unterscheiden [1]. Allerdings sind die Aussagen zum Outcome nach Sofortimplantation in der Literatur nicht einheitlich. So wird unter anderem von häufigeren Komplikationen [8,13] und höheren Verlustraten [5] nach Sofortimplantation im Vergleich zur Implantatinsertion im ausgeheilten Knochen berichtet. Auch ein Erhalt des Alveolarfortsatzvolumens durch die Verhinderung der physiologischen Modellations- und Remodellationsprozesse nach Zahnextraktion wird nicht uneingeschränkt gestützt [6]. Studienergebnisse zum klinischen Outcome nach Sofort- beziehungsweise verzögerter Belastung von Implantaten sind ebenfalls nicht eindeutig. Einerseits wird die aktuelle Studienlage als nicht ausreichend eingeschätzt, um Vorteile zwischen beiden Belastungsprotokollen zu erkennen [3]. Andererseits scheinen sich die ästhetischen und funktionellen Ergebnisse bei beiden Belastungsprotokollen nicht signifikant voneinander zu unterscheiden [16]. Mit Blick auf die unklare Evidenzlage ist es daher notwendig, die Fälle für eine Sofortimplantation und Sofortbelastung sorgfältig auszuwählen und die Operationsmethode entsprechend zu planen, um ein vorhersehbares Behandlungsergebnis zu erzielen [15].
Die Implantatinsertion sollte im vorliegenden Patientenfall nach dreidimensionaler Planung in derselben Sitzung wie die Entfernung des Wurzelsegments des frakturierten Zahns 11 schablonengeführt und vollnavigiert erfolgen. Bis zum Zeitpunkt des operativen Eingriffs sollte der symptomlose Wurzelrest des Zahns in der Alveole verbleiben und zum Erhalt des Alveolarkammvolumens dienen. Die notwendige Wurzelspitzenresektion (WSR) an Zahn 22 wurde ebenfalls im Rahmen desselben OP-Termins eingeplant.
Die Sofortversorgung mit einer provisorischen Krone wurde gewählt, um das Weichgewebe und das Durchtrittsprofil der Restauration optimal auszuformen [7,12]. Im Vorfeld des operativen Eingriffs am Patienten sollte eine Modell-OP am Phantomkopf erfolgen. Dieses Vorgehen wurde aus folgenden Gründen gewählt:
- zur Überprüfung der Methode am Modell,
- zum Handling der Navigationsschablonen (Friktion, Passung der Schablonen auf den 3-D-Modellen) und Handling der Insertionsinstrumente,
- zur Bestimmung der Insertionstiefe des Implantats,
- zur Verifizierung der Übertragbarkeit der Methode auf die reale Patientensituation und,
- um anhand eines Demonstrationsmodells die Vorgehensweise für die Patientin transparent zu gestalten sowie die Therapieaufklärung im Sinne eines Informed Consent – also einer Einwilligung nach erfolgter Aufklärung – zu verbessern.
Diagnostik und Modell-OP
Zunächst erfolgte die bildgebende Diagnostik mittels DVT. Die intraorale Situation wurde mit dem 3Shape Trios-Scanner eingescannt (Abb. 3). Die Planung der Implantatposition und -maße wurde mit der 3Shape Implant-Software durchgeführt (Abb. 4).
Von zentraler Bedeutung ist stets die Frage nach dem idealen Implantat für die zu erwartende klinische
Patientensituation. Diese stellte sich auch im vorliegenden Patientenfall nach Extraktion des Wurzelrests. Zur Auswahl standen mit SICace, SICmax und SICtapered drei Implantate mit Innensechskant-Verbindung sowie verschiedenen Längen und Durchmessern, die sich in ihren äußeren Designs und ihren Einsatzgebieten voneinander unterscheiden.
Während sich das SICace Implantat nach Angaben des Herstellers für alle Knochenqualitäten und implantologischen Indikationen eignet und insbesondere für Implantationen in Kombination mit augmentativen Maßnahmen empfohlen wird, ist das SICmax Implantat den Herstellerangaben zufolge eher für Knochen der Qualität D2 bis D4 geeignet.
Ein SICtapered Implantat mit einem Durchmesser von 4,2 mm und einer Länge von 13,0 mm wurde zunächst als geeignet für die Implantatinsertion im vorliegenden Patientenfall eingestuft. Beim SICtapered Implantat soll eine besonders gute Eignung in allen Knochenqualitäten vorhanden sein, da der Operateur durch den schrittweisen Einsatz der Bohrsequenz flexibel die gewünschte Primärstabilität in der jeweiligen Knochendichte steuern kann.
Die Analyse der DICOM-Daten hinsichtlich der Anatomie des Wurzelfragments und des apikalen Knochenangebots ließen auf die Notwendigkeit einer möglichst hohen apikalen Primärstabilität schließen. Durch die konische Form des SICtapered mit hoher Schnittfreudigkeit des Implantatgewindes sollten ein unterdimensioniertes Bohrprotokoll und ein damit verbundenes leichtes Bone Condensing entstehen. Ein weiterer Vorteil ist die krestale Verdickung, die eine gute Stabilität im Randbereich der Extraktionsalveole verspricht.
Nach dem Matchen der DICOM-Daten mit den Daten der digitalen Abformung erfolgte die Herstellung der Modelle und der Navigationsschablonen mittels 3-D-Druck im Labor (Dentallabor Jörg Pohl, Senden) (Abb. 5). Das Modell wurde aus fotoreaktivem Kunststoff mittels 3-D-Druck hergestellt. Die Herstellung der Schablone erfolgte mit einem autoklavierbaren biokompatiblen Kunstharz der Klasse 1 mittels 3-D-Druck. Die Bohrlöcher wurden durch Metallhülsen verstärkt, um eine gute Führung für die Implantatbohrer zu erzielen. Die Fixierung der Schablone sollte auf den vorhandenen Zähnen erfolgen. Seitliche Sichtfenster sollten eine stetige Kontrolle des korrekten Sitzes der Schablone während des operativen Eingriffs ermöglichen (Abb. 6).
Am Modell erfolgten die vollnavigierte In-vitro-Präparation des Implantatbetts und die Implantatinsertion nach dem Standardbohrprotokoll des Herstellers (Abb. 7a und b). Nach Beendigung der Modell-OP, die nach Plan verlief, wurde ein Modellscan mit dem Implantat in situ mittels digitalem Scanbody durchgeführt. Anhand der Scandaten erfolgte ebenfalls mittels 3-D-Druck die Modellherstellung für die Fertigung der prothetischen Suprastruktur auf dem entsprechenden, systemeigenen Laboranalogon (Abb. 8). Auf diesem wurde mit der 3Shape Dental Designer-Software das verschraubte Langzeitprovisorium aus Polymethylmethacrylat (PMMA) hergestellt (Abb. 9).
Operativer Eingriff und prothetische Sofortversorgung
Die Breite des Alveolarfortsatzes bot dadurch, dass der Wurzelrest bis zum operativen Eingriff in der Alveole belassen wurde, mit circa 9,1 mm Breite in oro-vestibulärer Richtung eine sehr gute Ausgangsposition für die Implantatversorgung (Abb. 10). Der operative Eingriff wurde aufgrund der langen Operationsdauer in Lokalanästhesie mit UDS forte unter gleichzeitiger Analgosedierung mit Midazolam und Propofol durchgeführt. Als Erstes erfolgte die WSR in regio 22.
Die Freilegung des Wurzelrests erfolgte mittels eines krestalen Kammschnitts im zahnlosen Anteil und einer marginalen Schnittführung vestibulär und palatinal im Sulkus der Zähne 12 und 21. Um den OP-Bereich übersichtlich darzustellen, wurde ein Mukoperiostlappen ohne vertikale Entlastungsschnitte gebildet. Der Wurzelrest des frakturierten Zahns 11 wurde mit einem feinen Raspatorium mobilisiert und ohne Beschädigung der bukkalen Knochenlamelle entfernt (Abb. 11). Gleichzeitig wurde ein Zugang zum apikalen Bereich der Extraktionsalveole geschaffen, um das überpresste und subperiostal liegende Fremdmaterial der ehemaligen Wurzelfüllung in toto entfernen zu können und um die Implantatinsertion unter Sicht des Implantatapex durchzuführen (Abb. 12). Die Präparation des Implantatbetts erfolgte nach dem Standard-Bohrprotokoll des Herstellers (Abb. 13). Die Alveolenwände wurden lediglich im apikalen Bereich aufbereitet und während der Insertion des SICtapered Implantats stellte sich heraus, dass mit 25 Ncm keine ausreichende Primärstabilität für eine Sofortbelastung erreicht werden konnte (Abb. 14). Bereits makroskopisch war die erhöhte Beweglichkeit des Implantats erkennbar, sodass wir uns entschlossen, es unmittelbar nach seiner Insertion wieder zu entfernen. In der Literatur scheint es keine einheitliche Definition für einen Mindesttorque zu geben. Werte ab 30 Ncm gelten als allgemein akzeptiert und gut geeignet für eine primärstabile Verankerung nach Sofortimplantation [9]. Mit dem breiteren und längeren SICmax Implantat (4,7 x 14,5 mm) konnte eine primärstabile Verankerung mit einem Insertionstorque von 35 Ncm erreicht werden (Abb. 15). Der apikale Bereich des SICmax Implantats ist abgerundet, der krestale Bereich des Implantats im Vergleich zum SICtapered Implantat jedoch mit einem Mikrogewinde versehen. Dadurch kann es sich im subkrestalen Alveolenabschnitt selbst zentrieren und einen stabilen Zweipunktkontakt apikal und krestal bilden.
Der postoperativ angefertigte Zahnfilm zeigte eine gute Wandständigkeit des Implantats in der Extraktionsalvole (Abb. 16). Nach erfolgreicher Implantatinsertion überzeugten wir uns zunächst von der guten Passung der verschraubten Krone (Abb. 17). Mit dem Schraubenansatz in situ wurde der Spaltbereich zwischen der Außenwand des Implantats und der Alveoleninnenwand mit partikelförmigem allogenem Knochenersatzmaterial aufgefüllt, um zu verhindern, dass Partikel des Ersatzmaterials in den Schraubenkanal geraten (Abb. 18). Eine periimplantäre Spaltauffüllung empfiehlt sich, da diese offensichtlich zu einem besseren Volumenerhalt des Alveolarkamms führt als ohne Defektauffüllung [14]. Die bukkale Fenestration am apikalen Segment der Alveole wurde ebenfalls mit Ersatzmaterial aufgefüllt, um die Alveolarfortsatzkontur zu erhalten und zu stützen. Zur krestalen Abdeckung des partikulären Knochenersatzmaterials wurde PRGF als finaler Wundverschluss eingebracht (Abb. 19) [2,10]. Anschließend wurde die Krone mit der Drehmomentratsche eingeschraubt. Der Schraubenkanal der klinischen Krone wurde mittels Kunststoff verschlossen. Anschließend erfolgte eine Fixierung der Implantatkrone mittels adhäsiver Befestigung mit Kunststoff im Approximalbereich der Nachbarzähne 12 und 21. Das Weichgewebemanagement wurde mittels eines Stauchungslappens von palatinal nach vestibulär durchgeführt, um die vestibuläre Gingivagirlande und die Interdentalpapillen auszuformen. Mit einer sogenannten double crossed suture (doppelt gekreuzte vertikale Umschlingung) mit einer Profimed 5 x 0 PTFE-Naht wurde das Weichgewebe aufgestellt und koronal stabilisiert (Abb. 20a und b). Die postoperative Medikation wurde für drei Tage mit Ibuprofen 600 mg und Isocillin 1.2 Mega 1.1.1 durchgeführt.
Die Kontrolle eine Woche nach dem operativen Eingriff zeigte ein reizloses Weichgewebe ohne Nahtdehiszenzen (Abb. 21). Die Patientin gab keinerlei Beschwerden an. Drei Monate nach dem chirurgischen Eingriff wurde die definitive Krone eingesetzt. Das periimplantäre Weichgewebe erscheint reizlos und der Gingivaverlauf ist harmonisch (Abb. 22).
Fazit und Ausblick
Der vorliegende Fall zeigt, dass auch bei intraoperativen Komplikationen durch ein entsprechendes Komplikationsmanagement gute klinische Ergebnisse und eine ausreichende primärstabile Verankerung sowie die Sofortbelastung eines Implantats möglich sind. Das Komplikationsmanagement hat sich in unserer Praxis zwar bewährt, eine abschließende Beurteilung des Verfahrens ist im vorliegenden Patientenfall jedoch erst auf lange Sicht möglich.
Hinsichtlich des Workflows könnte künftig die Entwicklung von Interesse sein, dass alle vorbereitenden Maßnahmen wie Scans, 3-D-Aufnahmen und -Planungen durch bestimmte Dienstleister – jedoch unter zahnärztlicher Endkontrolle und fachlicher Aufsicht – durchgeführt werden. In der Praxis könnte sich der Operateur dann voll und ganz und zum Wohle des Patienten auf die chirurgische Phase konzentrieren.
Literaturverzeichnis unter
www.teamwork-media.de/literatur
| Produkt | Produktname | Firma |
| Bohrschablone | Resign Dental (3-D-Druck) | Formlabs |
| Implantat | SICmax, 4.7 x 14,5 mm | SIC invent |
| Implantatplanungssoftware | 3Shape Implant-Software | 3Shape |
| Intraoralscanner | Trios | 3Shape |
| KEM/allogen | Maxgraft Granula | Botiss |
| Kunststoff/Verschlussschraube | Ceram X | Dentsply De Trey |
| Langzeitprovisorium/PMMA | Sinergia Multilayer | Weithas |
| Nahtzubehör | Reverse Cutting Needle 3/8 | medipac |
| Modell | Grey Photoreactive Resin | Formlabs |
| Röntgen (DVT) | Kavo 3D-Exam | Kavo Dental |
| Röntgen (Zahnfilm) | Orthophos XG Plus | Dentsply Sirona |
Dr.Dr. Manfred Nilius absolvierte sein Studium der Medizin und Philosophie an der Ruhr-Universität Bochum (RUB). Daran schlossen ein Stipendiat des deutsch-französischen Hochschulkollegs (DFHK) und das französische Staatsexamen in Humanmedizin an der Université Louis-Pasteur in Strasbourg/Frankreich sowie das deutsche Staatsexamen Humanmedizin an der RUB an. Es folgten erste Eindrücke in der plastischen Chirurgie in der Abteilung für plastische Chirurgie des Klinikums Bergmannsheil Bochum (Prof. Steinau) sowie in der Abteilung für MKG des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer (Prof. Machtens). Danach Stipendium für die chirurgische Weiterbildung an der Universität Carol Davila in Bukarest/Rumänien in der Kinderchirurgie mit Schwerpunkt plastisch-rekonstruktive Kiefer- und Gesichtschirurgie. Nach der ärztlichen Vollapprobation erfolgte das Studium der Zahnmedizin in München und Halle-Wittenberg und die Facharztausbildung zum MKG-Chirurgen an der Universität Freiburg i. Br., dem Universitätsspital Zürich/Schweiz sowie dem Klinikum Osnabrück (Prof. Esser).
Dr. Nilius ist internationaler Autor und Referent mit dem Forschungsschwerpunkt computerassistierte Chirurgie und dentofaziale Rehabilitation. Hinzu kommen die Koordination/Teilnahme an humanitären Hilfsprojekten in Liberia, El Salvador und Indien. Er absolvierte seine zahnärztliche Promotion in Freiburg sowie seine ärztliche Promotion in der Toxikologie der Universität München (LMU) mit Auszeichnung und gewann den Dentsply-Förderpreis 2000 der BZÄK. Die Facharztprüfung erfolgte im Jahr 2003 in Hannover. Seit Anfang 2004 ist Dr. Nilius niedergelassen als Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg in einer Gemeinschaftspraxis in Dortmund.
Kontakt
Dr. Dr. Manfred Nilius MSc
Praxisklinik für ästhetische Zahnmedizin und Gesichtschirurgie
Londoner Bogen 6
44269 Dortmund
info@niliusklinik.de
Anwenderbericht
Falldokumention
27.10.21
Komplikationen meistern
Sofortversorgung im volldigitalen Workflow
Komplikation, Primärstabilität, Sofortbelastung, Sofortversorgung
Weitere Beiträge zum Thema