Kontroverse Aspekte bei der adhäsiven ­Befestigung

Strategien in der zahnärztlichen Prothetik und ­Kieferorthopädie

adhäsive Befestigung, Adhäsivsystem, Befestigungs­­materi­a­lien, Befestigungsstrategie, Komposit, Lithiumdisilikat

PD Dr. Anja Liebermann MSc, Dr. Rebecca Jungbauer, Annett Kieschnick, Dr. Philipp Eigenwillig und Prof. Dr. Dipl.-Ing. (FH) Bogna Stawarczyk

Die große Zahl an Werkstoffen und Befestigungsmaterialien macht es dem prothetischen oder kieferorthopädischen Behandlungsteam schwer, den genauen Überblick über die verschiedenen Befestigungsstrategien zu behalten – insbesondere bei der adhäsiven ­Befestigung. Es sind genaue werkstoffkundliche Kenntnisse sowohl über die verschiedenen Restaurationsmaterialien beziehungsweise -werkstoffe, deren Vorbehandlung und Konditionierung als auch über die verschiedenen Befestigungsmaterialien gefordert, um eine erfolgreiche Behandlung zu gewährleisten. Im Artikel werden nach den grundlegenden Ausführungen zur adhäsiven Befestigung drei verschiedene Befestigungsstrategien aus den Bereichen der zahnärzt­lichen Prothetik und der Kieferorthopädie vorgestellt.

Nicht nur in der Prothetik sind Kenntnisse über die Vorbehandlung zahnfarbener Res­taurationswerkstoffe wichtig. Auch in der kieferorthopädischen Praxis gewinnt dieser Aspekt zunehmend an Bedeutung. Aufgrund der steigenden Zahl an Multi­bracket-Behandlungen bei Erwachsenen, die prothetisch vorbehandelt sind, müssen Brackets vermehrt auch auf Restaurationen befestigt werden. Die Grundprinzipien der adhäsiven Befestigung in der zahnärztlichen Prothetik und der Kiefer­orthopädie sind kontrovers. In der Kieferorthopädie müssen – im Gegen­satz zur Prothetik – Brackets an der ­Zahnoberfläche immer adhäsiv befestigt werden. Ein Zementieren der Brackets ist nicht möglich. Eine kontroverse Forderung betrifft die Verbundfestigkeit. Diese sollte einerseits ausreichend hoch sein (5  bis 10 MPa), denn nur so haften die Brackets während der gesamten Behandlungszeit am Zahn; andererseits muss die Verbundfestigkeit gering genug sein, um die Brackets nach der Behandlung ohne Beschädigung der Zahnoberfläche entfernen zu können. Dagegen sollten bei der Befestigung von prothetischen Restaurationen höhere Verbundfestigkeiten vorliegen (> 25 MPa), um eine dauerhafte Verbindung zwischen Restauration und Zahnhartsubstanz/Abutmentmaterial sowie klinische Langzeitstabilität zu gewährleisten.

Voraussetzung für die adhäsive Befestigung
Adhäsiv verkleben oder konventionell zementieren? Bei genauer Betrachtung der Befestigungsstrategien in der zahnärztlichen Prothetik sind es einige wenige Faktoren, die diese Entscheidung beeinflussen. Entscheidend sind:
das Restaurationsmaterial, die Möglichkeit der Trockenlegung und die Präparationsgeometrie.

Grundsätzlich ist das ­konventionelle Zementieren günstiger und von der Handhabung her wesentlich einfacher. Allerdings muss für eine erfolgreiche ­Zementierung (formschlüssiger Verbund) der präparierte Zahnstumpf eine ausreichende Retentions- und Widerstandsform aufweisen. Gefordert sind ein Konvergenz­winkel von circa 15° und eine Mindeststumpfhöhe von 4 mm. Werden diese Voraussetzungen nicht erfüllt, empfiehlt sich die adhäsive Befestigung (kraftschlüssiger Verbund). Zudem können nicht alle Restaurationsmaterialien zementiert werden. Auch in diesen Situationen ist eine adhäsive Befestigung nach Möglichkeit vorzuziehen [1]. Um eine Restauration zementieren zu können, muss das Restaurationsmaterial eine Festigkeit von mindestens 350 MPa aufweisen. Dieser Wert kann die Entscheidung „Zementieren vs. Kleben“ deutlich erleichtern.
Leuzitkeramiken, die oft für Inlays, Onlays oder Veneers verwendet werden, müssen adhäsiv befestigt werden. Lithium­silikat- oder Zirkonoxid-Keramiken, die Festigkeitswerte von mehr als 350 MPa aufweisen, können sowohl adhäsiv befestigt als auch konventionell zementiert werden, sofern die Präparationsgeo­metrie Letzteres erlaubt. Vollkeramische Brücken hingegen sollten aufgrund der hohen Scherkräfte immer adhäsiv befestigt werden. Eine adhäsive Befestigung erhöht bei Materialien mit einer Festigkeit von weniger als 350 MPa die Gesamtstabilität der prothetischen Restauration.

Vorbehandlung in der Adhäsivtechnik
Die Behandlung der Zahnhartsubstanz vor der adhäsiven Befestigung setzt sich grob betrachtet zusammen aus
einer adäquaten Ätzung der Schmelz- oder Dentinoberfläche, der Anwendung eines Adhäsivsystems und dem eigentlichen Einsetzen mit dem entsprechenden Befestigungskomposit.

Es ist dringend zu empfehlen, innerhalb des Systems eines Herstellers zu arbeiten und nur chemisch aufeinander abgestimmte Materialien zu kombinieren. Eine unüberlegte Mischung verschiedener Systeme oder eine fehlerhafte Hand­habung könnte fatale Folgen für die Verbundfestigkeit haben. Die Auswahl der passenden Produkte wird durch die große Produktvielfalt erschwert.
Zunächst erfolgt die Auswahl der geeigneten Ätzstrategie. Dazu stehen fol­gende Techniken zur Verfügung [2]:
Etch-and-Rinse oder auch Total-­Etching (Ätzung der gesamten Präparationsoberfläche, Schmelz und Dentin simultan),
Selective-Etching (Selektive Schmelz­ätzung) und Self-Etching (Ätzen erfolgt nicht ­separat mittels Phosphorsäure, sondern direkt mit dem sauren ­Adhäsivsystem).

Gerade im Bereich der adhäsiven Befestigung gibt es zahlreiche Systeme, was den Überblick für den Praktiker oft unübersichtlich macht. Die Adhäsivsysteme werden zur chemischen Vorbehandlung nicht nur der Zahn-, sondern auch der Restaurationsoberfläche verwendet und sind meist als Mehrflaschensysteme verfügbar. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung wie zum Beispiel anhand der notwendigen Behandlungsschritte: Ein-Schritt-, Zwei-Schritt- oder Drei-Schritt-Systeme.

Drei-Schritt-Adhäsivsystem
Der Primer beim Drei-Schritt-System besteht aus hydrophilen Monomeren beziehungsweise verdünnten Methacrylaten in einem Lösungsmittel. Er wird auf die zuvor geätzte Dentinoberfläche aufgetragen. Ziel ist es, die Benetzung des Dentins zu vereinfachen und die Penetration weiterer Monomere in die Dentintubuli zu fördern. Die zusätzlich enthaltenen Kohlenstoff-Kohlenstoff-Bindungen ermöglichen die Anbindung an die Kohlenstoff-Kohlenstoff-Bindungen des Bonders. Der hydrophobe Bonder ist meistens ein verdünntes Befestigungskompositmaterial und bindet an den Primer sowie an das Befestigungskomposit.

Zwei-Schritt-Adhäsivsystem
Das Zwei-Schritt-System verfügt meist über einen selbstadhäsiven Primer. Aufgrund der darin enthaltenen Säuremono­mere (beispielsweise Phosphorsäure) entfällt die separate Ätzung der Zahn­oberflächen [3–5].

Ein-Schritt-Adhäsivsystem
Das Ein-Schritt-System umfasst alle Mono­mere in einem Produkt. Somit entfallen alle separaten Schritte; Primer und Bonder sind zusammengefasst [4, 5]. Die neuen Universaladhäsive enthalten in ­einem Fläschchen reaktive Komponenten, diverse Säuren, Methacrylate und Silane und binden oft nicht nur an der Zahnhartsubstanz, sondern chemisch an fast allen Werkstoffen. Das erleichtert das klinische Vorgehen. Es muss jedoch betont werden, dass die Verbundfestigkeit eines Universal­adhäsivsystems geringer ist als die Verbundfestigkeit bei der Anwendung eines konventionellen Drei-Schritt-Systems.

Befestigungsmaterialien für die Adhäsivtechnik
Für die adhäsive Befestigung in der zahnärztlichen Prothetik und Kiefer­orthopädie stehen unterschiedliche Befestigungskomposite zur Verfügung, die sich grundsätzlich anhand ihres Initiatorsystems unterscheiden und indikationsabhängig ausgewählt werden. Die Aushärtung des Befestigungskomposits erfolgt mittels radikalischer Polymerisation. Diese kann rein lichthärtend, dualhärtend (licht- und chemisch härtend) sowie rein chemisch härtend erfolgen.
Lichthärtende Materialien sollten nur verwendet werden, wenn die prothetische Restauration geringe Schichtstärken hat oder Brackets befestigt werden sollen. Um eine gute Konversionsrate zu erzielen, spielt die Irradianz (Lichtintensität) eine wichtige Rolle. Die Polymerisations­lampe muss möglichst nah am Befestigungs­material positioniert werden, um die für die Aushärtung notwendige Intensität und Wellenlänge des Lichts zu erreichen. Bei der Lichthärtung werden die freien Radikale freigesetzt, und das Material beginnt auszuhärten.
Rein chemisch härtende Befestigungs­materialien werden überwiegend bei der adhäsiven Befestigung von opaken Werkstoffen, zum Beispiel opakes Zirkon­oxid, verwendet. Dualhärtende Befestigungskomposite sind hingegen in einem breiten Indikations­bereich anwendbar. Sie können zwar auch rein chemisch aushärten, jedoch führt eine zusätzliche Polymerisation zu einer verbesserten Aushärtung und somit zu besseren mechanischen Eigenschaften und ist daher empfehlenswert. In der Kieferorthopädie werden zur Bracketbefestigung eher Befestigungskomposite mit einem geringeren Füllgehalt als für konservierende Versorgungen verwendet. Der Vorteil liegt in der geringen Schrumpfung, da ein Verzug der Brackets negative Auswirkungen auf das geplante Endresultat haben kann.
In der Prothetik sind die selbstadhäsiven Befestigungskomposite eine Variante zu den konventionellen Befestigungskompositen. Sie sind deutlich einfacher in der Handhabung (ähnlich einer konventio­nellen Zementierung), denn es entfallen die Konditionierungsschritte an der Zahnhartsubstanz und am Restaurationsmaterial. Die Befestigungsmaterialien enthalten bereits phosphorsäurehaltige Monomere (zum  Beispiel MDP), die die Zahnhartsubstanz mild ätzen und die Schmierschicht in den adhäsiven Verbund einbauen. Auch der Verbund über die Phosphorsäuregruppen zum Zirkonoxid ist hervorragend.
Wichtig: Eine separate Schmelzätzung kann vorteilhaft für die Verbundfestigkeit sein und zu einer verbesserten Randquali­tät führen. Zudem ist die Anwendung ­eines Glyceringels empfehlenswert. Das Glyceringel am Restaurationsrand wird nach der initialen Säuberung und vor der finalen Aushärtung aufgetragen und verhindert die Bildung einer Sauerstoffinhibitionsschicht.
Hinweis: Sowohl in der Prothetik (zum Beispiel Veneers oder Klebebrücken) als auch in der Kieferorthopädie (Multi­bracket-Apparaturen) können bei der adhäsiven Befestigung Positionierungshilfen eingesetzt werden. Diese ermöglichen eine exakte Passung.
In den nachfolgenden Ausführungen werden drei verschiedene Befestigungsstrategien vorgestellt: jeweils eine Strategie zur adhäsiven Befestigung definitiver, zahnfarbener prothetischer Restaurationen (Silikatkeramik und Komposit) sowie eine Strategie für die adhäsive Befestigung kieferorthopädischer Multibracket-Apparaturen.

Adhäsive Befestigung von Lithiumdisilikatrestaurationen
Vor der adhäsiven Befestigung einer prothe­tischen Restauration müssen immer beide Befestigungsoberflächen – Restaurations- und Zahnoberfläche – separat vorbehandelt werden. Erst dann können sie mit einem konventionellen (gegebenenfalls selbstadhäsiven) Befestigungskomposit verklebt werden. Für die korrekte Befestigung bedarf es einer guten ­Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker, beispielsweise hinsichtlich des Restaurationsmaterials und der daraus resultierenden Art der Befestigung beziehungsweise Vorbehandlung.
Da bei der finalen Restauration vor dem Eingliedern die Passung im Mund geprüft werden muss, ist eine Ätzung erst nach dieser Einprobe empfehlenswert und sollte in der Zahnarztpraxis erfolgen. Dies ist der sicherste Weg zum dauerhaften Verbund. Die Kontrolle der Passung erfolgt meist mit dünnfließenden Silikonen. Bei Silikatkeramiken müssen – je nach Material – unterschiedliche Ätzzeiten eingehalten werden. Ansonsten kann es unter anderem zu einem unerwünschten Überätzen des Restaurationsmaterials kommen, wodurch die Verbundfestigkeit negativ beeinflusst wird. Im vorliegenden Patientenfall wurde eine Lithiumdisilikat-Restauration adhäsiv befestigt (Abb. 1). Lithiumdisilikat-Restaurationen zeigen laut wissenschaftlicher Literatur gute Überlebensraten, beispielsweise von 86,1 Prozent nach zehn Jahren [6].
Die Restaurationsinnenfläche wird in diesem Fall für 20 Sekunden mit 5- bis 9,5-prozentiger Flusssäure angeätzt (Abb. 2), um eine adäquate ­mechanische Vorbehandlung zu gewährleisten. Dabei entsteht eine Vergrößerung der Ober­fläche, was die mikromechanische Verankerung ermöglicht [7].
Wichtig: Bei der Anwendung von Fluss­säure ist große Vorsicht geboten. Flusssäure wirkt als Kontaktgift und wird von der Haut resorbiert. Es kann zu einer tiefen Verätzung des Gewebes und des Knochens kommen. Bei einem Flusssäure­unfall sollte sofort die Notaufnahme aufgesucht werden, um Gegenmaßnahmen ergreifen zu können. Eine ­Gegenmaßnahme stellt beispielsweise Kalziumgluconatgel dar. Mittlerweile gibt es Produkte, die die risikobehaftete Flusssäureanwendung umgehen sollen. Die säurehaltigen Adhäsivsysteme beinhalten sowohl schwächere Säuren (zum Beispiel Ammoniumpolyfluorid) als auch Silane. Es sollte jedoch bedacht werden, dass zu diesen neueren Produkten bisher klinische Langzeitergebnisse fehlen.
Bei korrekter Ätzung mit Flusssäure erscheint die Keramikinnenfläche nach gründlichem Abspülen und Trocknen mit ölfreier Luft kreidig-weiß (Abb. 3). Bei Verwenden der säurehaltigen ­Adhäsivsysteme mit den schwächeren Säuren ist die kreidige Oberfläche nicht so deutlich ausgeprägt. Eine anschließende Reinigung im Ultraschallbad von mindestens einer ­Minute in einem Alkohol-Wasser-Gemisch ist ratsam, um die restliche Flusssäure in den Vertiefungen zu entfernen. Als Alternative zum Alkohol-Wasser-Gemisch gibt es spezielle Reinigungsmittel.
Die chemische Vorbehandlung erfolgt mit einem Adhäsivsystem auf Silan­basis, die eine chemische Anbindung an die Keramik­oberfläche ermöglicht. Im vorliegenden Fall wurde die Oberfläche mit Monobond Plus (Ivoclar Vivadent) vorbehandelt und das Befestigungskomposit Variolink Esthetic (Ivoclar Vivadent) gewählt (Abb. 4 und 5).
Das Adhäsivsystem wird aufgetragen und für 60 Sekunden zum Trocknen/Verdampfen belassen. Anschließend kann das Befestigungskomposit mit einem Micro­brush dünn in der Restauration ausgestrichen und diese nach der Zahnstumpfvorbehandlung fest aufgedrückt werden. Wichtig: Es sollten ­immer Produkte eines Herstellers verwendet werden, da unüberlegtes Mischen von Produkten verschiedener Hersteller die Verbundfestigkeiten reduzieren kann.
Auch der Zahn muss vor der Eingliederung vorbehandelt werden. Zunächst wird die Zahnoberfläche gereinigt, um Reste des provisorischen Befestigungsmaterials gründlich zu entfernen. Dazu eignet sich zum Beispiel ein Ziegenhaarbürstchen mit fluoridfreier Prophylaxepaste (Dentsply) oder Bimssteinpulver, gemischt mit Chlorhexidin-Mundspül­lösung (GlaxoSmithKline) (Abb. 6).
Nach dem Reinigen und gründlichen Abspülen der Zahnstumpfoberfläche erfolgt die notwendige Trockenlegung. Zur Wahl stehen die zu bevorzugende absolute Trocken­legung sowie die relative Trockenlegung.

Die absolute Trockenlegung erfolgt mittels Kofferdam und gegebenenfalls mit Teflonband. Die relative Trockenlegung – wie im vorliegenden Patientenfall – hingegen benötigt Watterollen, Parotiskissen und eine Abdeckung der Nachbarzähne zum Schutz während der Vorbehandlungsphase (Abb. 7). Die ­Ätzung der Zahnhartsubstanz erfolgt mit 35- bis 40-prozentiger Phosphorsäure, die eine Oberflächenvergrößerung und eine Entfernung der Schmierschicht bewirkt (Schmelz­oberfläche 30 Sekunden; Dentin­oberfläche 15 Sekunden). Nach dem Trocknen der Schmelzober­fläche wird ­diese mit einem Adhäsivsystem eingepinselt. Im vorliegenden Fall diente dazu ­Adhese Universal (Ivoclar Vivadent). Das Material wird für 20 Sekunden einmassiert, mit ölfreier Luft dünn verpustet sowie für zehn Sekunden lichtgehärtet (Abb. 8 bis 10).
Die vorbehandelte Lithiumdisilikat-Krone wird nun mit dem Finger auf den Zahnstumpf fest aufgedrückt und in Endposition gebracht. Das überschüssige Befestigungskomposit verpresst sich dabei an den Restaurationsrändern (Abb. 11). Nach initialer Lichthärtung (circa zwei Sekunden; „Anblitzen“) von lingual und vestibulär wird das überschüssige Material im noch gelartigen Zustand mit einem Skalpell oder Scaler entfernt. Anschließend kann ein Glyceringel (zum Beispiel Oxyguard) auf die Befestigungsfuge aufgetragen werden, um die Bildung der Sauerstoffinhibitionsschicht während der Polymerisation zu vermeiden (Abb. 12). Das Gel ist meist in den Befestigungssets der Hersteller enthalten.
Die Lichthärtung erfolgt von allen erreichbaren Seiten der Restauration für circa 20 Sekunden (Abb. 13). Eine finale gründliche Reinigung der Restaurationsränder ist essenziell. Die Überschüsse des Befestigungskomposits und des Adhäsivsystems werden mit einem Skalpell oder Scaler zunächst grob entfernt sowie die Fuge gereinigt, um sie abschließend mit entsprechenden Politursets oder rotierenden Instrumenten zu bearbeiten und zu polieren.

Adhäsive Befestigung von Kompositrestaurationen
CAD/CAM-gefertigte Kompositrestaurationen werden häufig in der Praxis angewendet und in vielen Fällen – insbesondere als Langzeitprovisorien – adhäsiv befestigt. Die mechanischen Eigenschaften dieser Werkstoffe sind durch die computergestützte industrielle Fertigung erhöht, jedoch sind zugleich die freien Kohlenstoff-Kohlenstoff-Bindungen an der Oberfläche reduziert. Daher ist das Wissen über die genaue mechanische und chemische Vorbehandlung der Restaurationsinnenflächen für einen ausreichenden adhäsiven Verbund wichtig. Beim Einsatz eines langzeitprovisorischen Zahnersatzes zur Testung (Probefahrt) einer neuen Bisslage bei Gesamtrehabilitationen muss dieser über einige Monate fest mit der Zahnhartsub­stanz verbunden werden, ­bevor ein definitiver Zahnersatz angefertigt werden kann.
Im vorliegenden Patientenfall dienten die Kompositrestaurationen als definitiver Zahnersatz [8]. Treten zu große Abrasionserscheinungen auf, könnten die Restaura­tionen in keramischen Zahnersatz überführt werden. Komposite bieten den Vorteil einer minimalinvasiven zahnhartsubstanzschonenden Präparation (teils ohne eine Präparation – „Non-Präp“), da sie bei hoher Kantenstabilität in minimalen Schichtstärken gefertigt werden können [9–11].
Kompositrestaurationen – wie im vorliegenden Patientenfall aus SR Nexco (Ivoclar Vivadent, Abb. 14) – müssen vor der adhäsiven Befestigung auf der Innenfläche korund­gestrahlt werden. Da Komposit jedoch eine vergleichsweise geringe Härte aufweist, sollte das Abstrahlen der Oberfläche mittels Aluminiumoxid vorsichtig bei niedrigem Druck und einer geringeren Partikelgröße des Strahlguts erfolgen (0,5 bis 1 bar, maximal 50 μm Strahlgut, Abb. 15) [12–15]. Ein zu langes Strahlen oder zu hoher Druck können zu Passungenauigkeiten führen.
Nach dem sanften Abstrahlen empfiehlt sich eine Reinigung im Ultraschallbad. Komposite sollten nicht in Alkohol gereinigt werden, da dieser die Kompositoberfläche anlöst und diese schnell matt erscheinen lässt. Vor dem Auftragen des Adhäsivsystems muss die Restaurationsoberfläche mit ölfreier Luft getrocknet werden. Eine Rekontamination, zum Beispiel mit Speichel, kann so vermieden werden. Anschließend wird die Oberfläche mit einem Adhäsivsystem vorbehandelt. Es sollte auf die Einwirk- beziehungsweise Einmassierzeit sowie die empfohlene Lichthärtung geachtet werden. Für die Konditionierung von Kompositen sind reine Silane nicht geeignet, da sie die Monomermatrix ­benetzen und den Verbund der Füllstoffe zu dieser beeinträchtigen. Eine bessere Lösung bieten Adhäsivsysteme, die an die Füllstoffe mithilfe von ionischen Wechselwirkungen durch Säuregruppen (zum Beispiel mit MDP-Monomeren) binden. Zudem sind noch weitere Monomere sowie Amino- und Hydroxylgruppen für den Verbund notwendig. Mono­mere binden zusätzlich über die Kohlenstoff-Kohlenstoff-Doppelbindungen an die Monomermatrix und erhöhen die Gesamtstabilität der Restauration [12–15].
Im vorliegenden Fall diente das Universaladhäsivsystem Scotchbond Universal Adhäsiv (3M) zur Vorbehandlung der Oberfläche und das kompatible Befestigungskomposit RelyX Ultimate (3M) zum Befestigen der Teilkronen (Abb. 16).
Das Adhäsivsystem wird zunächst für 20 Sekunden einmassiert, fünf Sekunden auf der Oberfläche belassen, mit ölfreier Luft zu einem dünnen Film verpustet und anschließend zehn Sekunden lichtgehärtet. Danach wird das Befestigungskomposit aufgetragen, mit einem Pinsel/Micro­brush dünn ausge­strichen und nach der Zahnvorbehandlung fest auf den Stumpf gedrückt. Wichtig: Es sollten immer Produkte eines Herstellers verwendet werden, da Produkte verschiedener Hersteller oft nicht kompatibel sind.
Zusätzlich zur Vorbehandlung der Restaurationsoberfläche müssen die minimalinvasiv präparierten Zahnoberflächen (Abb. 17) vorbehandelt werden. Im vorliegenden Fall wurde eine absolute Trocken­legung mittels Kofferdam vorgenommen. Zunächst muss die Zahnoberfläche mit Bimssteinpulver, gemischt mit Chlorhexidin-Mundspüllösung (GlaxoSmithKline), gereinigt (alternativ: fluoridfreie Prophylaxepaste) und gründlich abgespült werden. Die vorhandenen Kunststofffüllungen und die Schmelzoberfläche müssen separat vorbehandelt werden.
Danach wird die Kunststoffoberfläche mit Bleistift angezeichnet und intraoral mit CoJet (3M) sanft abgestrahlt. Anschließend erfolgt die Schmelzätzung mit 37-prozentiger Phosphorsäure für 20 Sekunden in Total-Etch-Technik (Abb. 18). Die Schmelz­oberfläche erscheint nach gründlichem Abspülen kreidig-weiß (Abb. 19).
Nach der Trocknung der Schmelz­oberfläche wird diese mit einem Adhäsiv­system eingepinselt. Im vorliegenden Fall diente dazu Scotchbond Universal Adhäsiv. Das Material wird für 20 Sekunden einmassiert, mit ölfreier Luft dünn verpustet und zehn Sekunden lichtgehärtet (Abb. 20).
Die vorbehandelte Restauration kann nun auf den Zahnstumpf fest aufgedrückt und in Endposition gebracht werden. Überschüssiges Befestigungskomposit wird an den Restaurationsrändern verpresst (Abb. 21). Nach initialer Lichthärtung für circa zwei Sekunden („Anblitzen“) von lingual und vestibulär kann das Befestigungskomposit in gelartigem Zustand mit einem Skalpell oder Scaler entfernt werden. Anschließend dient ein Glyceringel (zum Beispiel Oxyguard) auf der Befestigungsfuge dazu, eine Sauerstoffinhibitionsschicht zu vermeiden (Abb. 22).
Die Lichthärtung erfolgt von allen erreichbaren Seiten der Restauration für circa 20 Sekunden (Abb. 23). Auch bei dualhärtenden Befestigungskompositen ist eine zusätzliche Lichthärtung vorteilhaft. Es ist grundsätzlich wichtig, die Poly­merisationslampe möglichst nah an der Restauration zu positionieren. Eine finale gründliche Reinigung der Restaurationsränder ist essenziell, um Gingivitiden und erhöhte Plaqueanlagerungen zu vermeiden. Die Überschüsse des Befestigungskomposits und des Adhäsivsystems werden mit einem Skalpell oder Scaler zunächst grob entfernt und anschließend mit abgestimmten Kunststoffpolitursets oder entsprechend rotierenden Instrumenten bearbeitet beziehungsweise poliert (Abb. 24).

Adhäsive indirekte Befestigung kieferorthopädischer Multibracket-Apparaturen
Im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung werden oft festsitzende Multi­bracket-Apparaturen notwendig, um die Zähne kontrolliert zu bewegen. Die einzelnen Brackets können direkt vom Zahnarzt auf den entsprechenden Zähnen positioniert und über die Lichthärtung des Befestigungskomposits fixiert werden. Alternativ ist es möglich, die indirekte Klebetechnik anzuwenden. Hierfür wird die Position der Brackets vor dem Einsetzen geplant und eine Übertragungsschablone im Labor angefertigt [16]. Somit können alle Zähne in einem Kiefer gleichzeitig geklebt werden. In einigen Fällen bietet sich allerdings eine Teilung der Übertragungsschablone an, zum Beispiel bei ausgeprägten Engständen und Schachtelstellungen. Vorteile der indirekten Klebetechnik sind eine verkürzte Behandlungszeit für das Einsetzen der festsitzenden Multibracket-Apparatur sowie die Möglichkeit einer präziseren Bracketpositionierung [17–19]. Das indirekte Klebeverfahren ist nicht neu und wurde bereits 1972 von Silverman und Cohen beschrieben [20, 21]. Mit Einführung der Straight-Wire-Technik hat die korrekte und genaue Positionierung der Brackets auf ­jedem einzelnen Zahn enorm an Bedeutung gewonnen [22, 24]. Konventionell wurden die Brackets auf einem Gipsmodell in der gewünschten Position befestigt und das Tray aus Vinyl-Poly­siloxan oder mittels thermoplastischem Tiefziehverfahren hergestellt [24, 25]. Computer­gestützte Verfahren ermöglichten heute ganz neue Wege, insbesondere für die Planung der Bracketposition.
Im vorliegenden Patientenfall wurde als Ausgangspunkt für die virtuelle Planung der Bracketposition ein Intraoralscan der Mundsituation mit dem Primescan (Dentsply Sirona) vorgenommen. Um eine größtmögliche Präzision zu erhalten, erfolgt der Scan eine Woche vor dem Einsetztermin. Damit werden bei Jugendlichen Abweichungen infolge Veränderungen der Zahnstellung weitestgehend minimiert. Der Scan sollte nicht nur die Zahnreihen umfassen, sondern den gesamten Alveolarkamm bis zur Umschlagfalte (apikale Basis) abbilden. Das erzeugte 3-D-Modell wird in diesem Fall in die Software Onyx­Ceph3 (Image Instruments) geladen. In der CAD-Software wird dann im ersten Schritt durch virtuelles ­Sockeln des Modells der Scan geschlossen und für die Segmentierung vorbereitet. Dabei werden die einzelnen ­Zahnkronen markiert und mittels eines Kantenfindungs­algorithmus die Zähne vom Weich­gewebe getrennt. Anschließend erfolgen die Kontrolle und Korrektur der einzelnen Vermessungspunkte der separierten Zähne. Innerhalb der Analyse wird ein lokales Koordinatensystem auf dem Zahn festgelegt und sowohl die Längsachse als auch die ­Mesial-Distal-Achse bestimmt. Das vorbereitete Modell kann dann in das Modul zur virtuellen Projektplanung geladen werden. Anhand einer vordefinierten Positio­nierungsrichtlinie werden die Brackets auf dem Fazial­achsen-Punkt (FA-Punkt) positioniert. Der Kieferorthopäde hat die Möglichkeit, verschiedene Brackets der unterschiedlichen Hersteller zu planen und jeweils unterschiedliche Vorgaben für die Positionierung einzupflegen. Nach der initialen Positionierung wird die Ausrichtung der einzelnen Brackets durch den Kieferorthopäden überprüft und wenn ­nötig korrigiert. Hierzu stehen verschiedene Tools und Messparameter für eine exakte Ausrichtung zur Verfügung (Abb. 25). Anschließend wird das Modell mit den berechneten Brackets gespeichert (Abb. 26).
Im Modul „Bondingtrays“ werden die Klebeschablonen geplant und berechnet. Hierzu stehen verschiedene Einstellparameter zur Verfügung, um eine hohe Passgenauigkeit der Schablone zu erreichen. Zunächst wird die Ausdehnung der Schablone festgelegt und anschließend die Fassung der Brackets eingestellt. Die geplanten Klebe­schablonen werden als ­STL-Dateien exportiert und mittels 3-D-Drucker (in diesem Fall Moonray, Sprintray) in einem biokompatiblen Material, zum Beispiel NextDent Ortho IBT, NextDent, gedruckt. Anschließend kann das fertige Tray mit den Brackets bestückt und für das Kleben vorbereitet werden (Abb. 27).
Beim Termin zur Befestigung der festsitzenden Apparatur wird zunächst die Passung der Klebeschablone am Patienten überprüft und anschließend werden die Oberflächen der Bracketklebebasis mit Aceton entfettet. Im Rahmen der Vorbereitung des Patienten erfolgt eine gründliche Reinigung der ­Zahnoberflächen (Abb. 28). Bei der Reinigung müssen alle Rückstände von Plaque und Zahnstein sowie Verfärbungen entfernt werden. Anschließend werden die bukkalen Schmelzoberflächen mit 35-prozentiger Phosphorsäure Ultra-­Etch (Ultradent Products) für 30 Sekunden angeätzt (Abb. 29 und 30).
Nach dem gründlichen Abspülen sollte die Oberfläche des Zahns absolut ­trocken gehalten und eine Speichelkontamination vermieden werden. Nach dem Auftragen des Bondings (BrackFix Primer, Voco) erfolgt eine initiale Aushärtung mittels Polymerisationslampe für fünf Sekunden (Abb. 31). Zeitgleich werden die in der Schablone sitzenden Brackets von der Assistenz mit Befestigungsmaterial (BrackFix, Voco) beschichtet. Nach dem Einsetzen in den Patientenmund erfolgt die Kontrolle des korrekten Sitzes durch den Kieferorthopäden (Abb. 32). Das Befestigungsmaterial wird mittels Polymerisationslampe für zehn Sekunden jeweils von mesial und distal entsprechend den Herstellerangaben ausgehärtet (Abb. 33). Sofern wie im vorliegenden Patientenfall mit ausschließlich lichthärtenden Befestigungsmaterialien gearbeitet wird, muss die Schablone zwingend lichtdurchlässig sein. Andernfalls muss auf chemisch oder dualhärtende Materialien zurückgegriffen werden. Abschließend werden die Schablonen vorsichtig mithilfe eines Scalers entnommen (Abb. 34).
Überschüsse des Befestigungsmate­rials werden gründlich entfernt. Überschüssiges Komposit, das nicht entfernt wird, stellt eine plaqueretentive Ober­fläche dar und fördert die Entstehung von White-Spot-Läsionen um das Bracket herum. Das im vorliegenden Fall ­verwendete Befestigungsmaterial enthält einen fluoreszierenden Farbstoff, der unter UVA-Licht sichtbar wird und die Entfernung von Überschüssen deutlich erleichtert. Nach dem Befestigen aller Brackets wird im oberen und unteren Zahnbogen jeweils der erste Drahtbogen in die Bracketslots einligiert und die Bogen­enden werden umgebogen (Abb. 35).
Die finale Kontrolle erfolgt auf der Apparatur. Da der Patient im gezeigten Fall Vorkontakte auf den Brackets zeigte, wurden Aufbisse aus lichthärtendem, blau gefärbtem Zement (Ultra Band Lok Blue, Reliance Orthodontic Products) auf die oberen ersten Molaren geklebt und die Kontakte mittels Artikulationsfolie geprüft.
Das indirekte Kleben bringt in der täg­lichen Praxis enorme Vorteile, da eine ­große Präzision der Bracketpositionierung erreicht und eine gleichbleibend hohe Qualität sichergestellt werden kann. Weiterhin lässt sich die Behandlungszeit am Stuhl reduzieren, da alle Brackets gleichzeitig geklebt werden. Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass bei dieser Methode die Arbeitszeit lediglich in den Laborbereich verlegt wird. Zudem sind das virtuelle Positionieren der ­Brackets und vor allem die Endkontrolle durch einen erfahrenen Kieferorthopäden unverzichtbar. Da dies jedoch zeitlich unabhängig erfolgen kann, ergeben sich in der Praxisorganisation enorme Vorteile.
Die für die indirekte Befestigung verwendeten Materialien unterscheiden sich je nach ­Klebeschablone. Dies muss in Kenntnis der Materialien zwingend berücksichtigt werden.

Zusammenfassung
Gut strukturierte Befestigungsstrategien vereinfachen dem Zahnarzt das Arbeiten während der adhäsiven Befestigung deutlich. Es gibt für jedes zahnfarbene Restaurationsmaterial – Komposite, Zirkon­oxide, Silikatkeramiken oder Brackets – verschiedene Protokolle für die mechanische und chemische Vorbehandlung.
Tipp: Fundiertes Wissen schafft Sicherheit! Im Rahmen des „Curriculum Befestigung“ werden die drei Disziplinen Zahnärztliche Prothetik, Kieferorthopädie und Werkstoffkunde zusammengeführt und alle Aspekte rund um die verschiedenen Befestigungsstrategien umfassend dargestellt. Zusätzlich zu praktischen Hands-on-Übungen wird die aktuelle wissenschaftliche Datenlage unabhängig präsentiert und diskutiert.

Frage zum Adhäsivtechnik-Protokoll

Ist eine Trockenlegung bei der Anwendung der Adhäsivtechnik notwendig?
PD Dr. Anja Liebermann: Eine adäquate Trockenlegung ist für den Erfolg der Adhäsivtechnik entscheidend. Die erste Wahl stellt stets die absolute Trockenlegung mittels Kofferdam dar. In klinischen Situationen, in denen das Anlegen eines Kofferdams nicht möglich ist, sollte die relative Trockenlegung, zum Beispiel mittels Watterollen und Parotiskissen, durchgeführt werden.

PD Dr. Anja Liebermann MSc absolvierte das Zahnmedizinstudium von 2005 bis 2010 an der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) in München. 2011 schloss sie ihre Promotion ab. Nach einer zweijährigen Tätigkeit in einer niedergelassenen Praxis, kehrte sie Ende 2012 als wissenschaftliche Mitarbeiterin an die Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der LMU zurück. Seit Ende 2017 ist sie dort als Funktionsoberärztin tätig. Im Jahr 2017 schloss sie zudem erfolgreich das Curriculum Implantologie und den Master in Zahnärztlicher Prothetik an der Universität Greifswald ab. Im März 2019 hat sie sich im Fachgebiet Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde habilitiert. Dr. Liebermann leitet den klinischen Studentenkurs an der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik an der LMU.

Annett Kieschnick entschied sich nach ihrer Ausbildung zur Zahntechnikerin sowie einigen Jahren der Gesellenzeit für einen beruflichen Werdegang im Fachjournalismus. Sie absolvierte ein Volontariat bei einem zahnärztlichen Fachverlag, verbunden mit einer journalistischen Ausbildung an der Akademie der Bayrischen Presse. Seit 2012 arbeitet sie als Freie Fachjournalistin in Berlin mit Fokus auf Zahnmedizin/Zahntechnik und ist zudem Inhaberin einer kleinen Agentur für die dentale Fachkommunikation. Der Schwerpunkt der Agenturarbeit liegt in der digitalen Kommunikation. Annett Kieschnick ist Mitautorin des Buches „CAD/CAM in der digitalen Zahnheilkunde“ sowie des digitalen Werkstoffkunde-Kompendiums „Moderne dentale Materialien im praktischen Arbeitsalltag“.

Zahntechnikerin und Dentaltechnologin Prof. Dr. Dipl.-Ing. (FH) Bogna Stawarczyk absolvierte 2006 ihre Diplomarbeit an der Klinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Bern. 2008 schloss sie den MSc Dentale Technik an der Donau-Universität Krems ab, 2013 promovierte sie an der LMU München, 2015 folgte die Habilitation und 2020 die apl. Professur. 2006–2012 war sie an der Universität Zürich als wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Materialforschung der Klinik für Kronen- und Brückenprothetik, Teilprothetik und Materialkunde tätig. Seit 2012 war sie Ingenieurin für dentale Werkstoffkunde, 2014 Funktionsoberassistentin und seit 2015 Leiterin der Werkstoffkundeforschung an der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik an der LMU.

Dr. Rebecca Jungbauer ist Fachzahnärztin für Kieferorthopädie; sie studierte Zahnmedizin und promovierte an der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) in München. Im Anschluss absolvierte sie ihre Weiterbildung in niedergelassenen Praxen und ist seit 2015 als wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Poliklinik für Kieferorthopädie des Universitätsklinikums Regensburg unter der Leitung von Prof. Dr. Dr. Peter Proff tätig. Seit 2016 ist sie zusätzlich Teilzeit in eigener Praxis niedergelassen. Seit Oktober 2018 ist Rebecca Jungbauer Gastforscherin in der Werkstoffkunde an der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik an der LMU.

Dr. Philipp Eigenwillig absolvierte das Studium der Zahnmedizin an der Universität Greifswald, wo er auch promovierte. Die Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Kieferorthopädie erfolgte an der Poliklinik für Kieferorthopädie der Universität Greifswald. Seit 2014 ist er niedergelassen in eigener Praxis in Brandenburg an der Havel. Neben seinem Engagement im Berufsverband der deutschen Kieferorthopäden, beschäftigt sich Philipp Eigenwillig vorrangig mit digitalen Prozessen in der Kieferorthopädie.

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PD Dr. Anja Liebermann MSc
Klinikum der Universität München
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Goethestraße 70/1, 80336 München
Anja.Liebermann@med.uni-muenchen.de