Fachbericht
Funktionsdiagnostik & CMD
26.10.21
Physiotherapie korrekt verordnen
Die „Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte“ in der vertragszahnärztlichen Praxis
CMD, Heilmittel, Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte, Physiotherapie, Sprech-/Sprachtherapie
Die Verordnung von Heilmitteln ist eine wesentliche Säule in der Behandlung craniomandibulärer Dysfunktionen (CMD) und trägt zudem zur Aufrechterhaltung oder Verbesserung der Funktion nach kieferchirurgischen Eingriffen bei. Seit dem 1. Juli 2017 ist die Verordnung in der eigenständi-gen „Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte“ (HeilM-RL ZÄ) für den vertragszahnärztlichen Sektor geregelt. Sie ist bindend für verordnende Zahnärzte, leistungserbringende Therapeuten sowie die gesetzlichen Krankenkassen. Als wesentliches Element definiert der Heilmittelkatalog Zahnärzte (Heilmit-telkatalog ZÄ) erstmals Inhalt und Umfang der Verordnungsmöglichkeiten einheitlich und rechtssicher. In der Praxis besteht jedoch weiterhin Unsicherheit über die Verordnungsmöglichkeiten. Dies führt erfahrungsgemäß nicht selten dazu, dass sinnvolle Therapien und/oder Anwendungen nicht oder fehlerhaft verordnet werden. Ziel des Artikels ist es, dem zahnärztlichen Behandler die aktuellen Bestimmungen darzulegen und Hilfestellung bei der praktischen Anwendung zu geben. Zudem werden bewährte physiotherapeutische Behandlungsansätze genannt und visualisiert.
Frage zur Therapie
Wo werden in der Zahnarztpraxis beziehungsweise bei der CMD-Therapie die meisten Fehler bei der Verordnung von Heilmitteln gemacht?
Dr. Daniel Weber: Oftmals kommt es bei der Heilmittelverordnung zu Problemen wegen Unsicherheiten bei der Festlegung des Verordnungsstatus und der Verordnungsmenge, zum Beispiel bei der Frage: „Handelt es sich um eine Erst- oder Folgeverordnung?“ oder „Wie viele Verordnungen sind zulässig?“. Dazu kommen vermeidbare Formfehler durch fehlende oder fehlerhafte Angaben auf dem Verordnungsvordruck.
Grundlagen der Verordnung
Um ein effektives funktionstherapeutisches Gesamtkonzept in der Behandlung der CMD zu realisieren, sollten sich die kooperierenden Behandler – Zahnarzt, Physiotherapeut und Logopäde – über die Therapieabläufe und -inhalte abstimmen. Kommunikationsgrundlage zwischen Heilmittelverordner und -erbringer ist die Heilmittelverordnung. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben dafür einen eigenen Verordnungsvordruck vereinbart (Muster 13) (Abb. 1a und b). Verordnungsfähig sind damit Maßnahmen der
- Physiotherapie,
- physikalischen Therapie und
- Sprech-/Sprachtherapie.
Die Verordnung von Heilmitteln unterliegt dem sogenannten „Wirtschaftlichkeitsgebot“ gemäß § 12 SGB V. In der vertragszahnärztlichen Versorgung darf sie allein zur Behandlung krankheitsbedingter struktureller und/oder funktioneller Schädigungen des Mund- und Kieferbereichs und gegebenenfalls anatomisch direkt angrenzender oder funktionell unmittelbar mit dem craniomandibulären System in Zusammenhang stehender Strukturen verwendet werden. Die Ursache der Schädigung muss im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich liegen. Demnach sind Verordnungen von Heilmitteln bei Funktionsstörungen, die in entfernten anatomischen Regionen ihre Ursache haben – und gegebenenfalls im Sinne einer „aufsteigenden Läsion“ zu fernausgelöste Störungen des craniomandibulären Bereichs führen könnten – , nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Eine Heilmittelverordnung ist zudem nur dann geboten, wenn die jeweilige Funktionsstörung nicht durch zahnmedizinische Maßnahmen allein beseitigt oder das angestrebte Behandlungsziel nicht auch durch andere Therapieansätze wie Arzneimittel oder eigenverantwortliche Maßnahmen des Patienten – zum Beispiel Eigenübungsprogramm oder Vermeidung von beschwerdebeeinflussenden Gewohnheiten – qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden könnte. Um all diese Einschränkungen bewerten zu können, ist eine „spezifische zahnärztliche Diagnostik“ vor der Verordnung Voraussetzung für jede Heilmittelverordnung.
Heilmittelausgabenvolumen, Richtgrößen oder sonstige Budgetierungen sind bei der bedarfsgerechten Verordnung nicht zu beachten. Hingegen können Formfehler bei der Verordnung zu Problemen führen.
Leitfaden zur Verordnung
Formularfeld : Grundgerüst der Heilmittelrichtlinie sind sogenannte Diagnosegruppen, die teilweise mit Leitsymptomatiken differenziert einen Indikationsschlüssel bilden. Dieser Indikationsschlüssel beschreibt eine Funktionsstörung, für die der zahnärztliche Heilmittelkatalog Art und Menge verordnungsfähiger Heilmittel regelt. Der Verordner muss nach einer „störungsbildabhängigen Untersuchung“ und Diagnosestellung zunächst eine entsprechende patientenindividuelle Zuordnung treffen. Zudem hat eine prognostische Bewertung der Funktionsstörung in die Kategorien „kurz- oder mittelfristiger Behandlungsbedarf“ oder „langfristiger Behandlungsbedarf“ zu erfolgen. Eine entsprechend reglementierende Diagnoseliste gibt es nicht. Für die Bereiche physikalische Therapie und Physiotherapie wurden 14 Indikationsschlüssel definiert (Tab. 1). Drei Schlüssel sind für die Sprech- und Sprachtherapie vorgesehen, die in einem Umfang von einer halben bis einer Stunde verordnet werden kann (Tab. 2).
Der drei- bis vierstellige Indikationsschlüssel – zum Beispiel CD2c „craniomandibuläre Störung mit prognostisch längerdauerndem Behandlungsbedarf“ bei Leitsymptomatik „Muskelspannungsstörung“ – wird in der Heilmittelverordnung im entsprechenden Feld vermerkt. Neben dieser formellen Einteilung müssen die konkrete Diagnose, die Leitsymptomatik sowie weitere relevante Befunde und eine Spezifizierung der Therapieziele als Fließtext dem Therapeuten mitgeteilt werden. Der Vordruck enthält zudem zwei Felder für ICD-10-Codes (International Statistical Classification of Deseases and Related Health Problems). Derzeit sind diese nicht zu befüllen (Abb. 2).
Formularfeld : Zur Erreichung der Therapieziele sind im Heilmittelkatalog für die einzelnen Indikationsschlüssel Heilmittel festgelegt. Für den Regelfall sind entgegen dem vertragsärztlichen Katalog keine optionalen, sondern nur vorrangige und ergänzende Heilmittel vorgesehen (Tab. 3).
Der Heilmittelverordner kann im Bereich der physikalischen Therapie und Physiotherapie aus einer Vorauswahl maximal ein vorrangiges Heilmittel verordnen. Damit ist die bislang übliche Kombination zweier primärer Heilmittel nicht mehr zulässig. Als therapeutisch erforderliche Ergänzung dazu kann maximal ein ergänzendes physikalisches Heilmittel bestimmt werden. Durch Ankreuzen des entsprechenden Kästchens kann die Maßnahme der „Wärmetherapie“ als Anwendung entweder per „Heißluft“, „Heiße Rolle“, „Ultraschall“ oder „Packungen“ bestimmt werden. Erfolgt keine Festlegung, ist vorgesehen, dass der Heilmittelerbringer unter Berücksichtigung der für ihn maßgebenden Vorschriften selbstständig die entsprechende Maßnahme auswählt. Eine Konkretisierung der Kryotherapie (Eisabreibung, Kaltpackungen, Kaltgas, Kaltluft) ist nicht vorgesehen. Soweit der Heilmittelkatalog eine Indikation zu „Elektrotherapie“ oder „Elektrostimulation“ vorsieht, kann diese auch unabhängig von einem vorrangigen Heilmittel solitär verordnet werden (Abb. 3). Die Heilmittelrichtlinie schließt nicht ausdrücklich aus, dass zwei zusammenhängende Behandlungseinheiten als „Doppelbehandlungen“ direkt hintereinander stattfinden können. Der Zahnarzt kann die Verordnung entsprechend spezifizieren. festgelegte Verordnungsmenge wird dadurch nicht verändert.
Formularfeld : Wenn therapeutische Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie indiziert sind, kann der Vertragszahnarzt in Abhängigkeit von der medizinischen Indikation sowie der jeweiligen Belastbarkeit des Patienten 30-, 45- oder 60-minütige Therapieeinheiten festlegen (Abb. 4). Die Behandlung dient dazu, krankheitsbedingte orofaziale Störungen im Mund- und Kieferbereich oder Störungen der oralen Phasen des Schluckaktes zu beseitigen, zu lindern oder eine Verschlimmerung zu vermeiden. Die Auswahl der konkreten therapeutischen Maßnahmen erfolgt in Abhängigkeit vom individuellen Störungsbild durch den Therapeuten, insofern keine weiteren Angaben auf dem Verordnungsformular erfolgen.
Formularfeld : Im Heilmittelkatalog sind für jeden Indikationsschlüssel eine Gesamtverordnungsmenge und die maximale Verordnungsmenge je Erst- und Folgeverordnung festgelegt. Es wird davon ausgegangen, dass im Regelfall das Therapieziel spätestens mit der im Katalog angegebenen Zahl an Therapieeinheiten erreicht werden kann (Tab. 4).
Der verordnende Vertragszahnarzt muss neben der Verordnungsmenge eine Empfehlung über die Zahl der Therapieeinheiten pro Woche (1 x, 2 x oder 3 x) oder eine Therapiefrequenz (1–2 x, 2–3 x, 1–3 x) abgeben. Im letzteren Fall ist der jeweils untere und obere Wert anzukreuzen (Abb. 5).
Formularfeld : Jede Verordnung ist entweder als Erst-, Folge- oder Verordnung außerhalb des Regelfalls einzustufen. Nur eine Angabe ist möglich (Abb. 6). Eine neue Regelfallverordnung (Erstverordnung und Folgeverordnungen) ist im Fall eines Rezidivs oder einer neuen Erkrankungsphase erst nach einem behandlungsfreien Intervall von zwölf Wochen zulässig. Konnte das angestrebte Therapieziel trotz Ausschöpfens der Gesamtverordnungsmenge im Regelfall nicht erreicht werden, kann der Vertragszahnarzt eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls vornehmen. Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme der maximalen Verordnungsmenge anzuwenden. Entsprechend den zahnmedizinischen Erfordernissen des Einzelfalls kann hiermit eine Behandlungsspanne von bis zu zwölf Wochen bewirkt werden. Ein behandlungsfreies Intervall bei bereits vorausgegangenen Heilmittelanwendungen ist nicht zu beachten. Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind generell begründungspflichtig und grundsätzlich von der Krankenkasse zu genehmigen. Mittlerweile erklärte die Mehrzahl der Krankenkassen einen Genehmigungsverzicht. Eine Begründung mit prognostischer Einschätzung nach störungsbildabhängiger geeigneter Diagnostik wird im unteren Teil der Heilmittelverordnung als Freitext formuliert. Da zwischen zahnärztlichem und ärztlichem Heilmittelkatalog formell kein Zusammenhang besteht, muss der verordnende Zahnarzt keine Rücksicht auf die Verordnungsweise von Nichtzahnärzten nehmen. Somit löst eine zahnärztliche Verordnung auch dann einen neuen Regelfall aus, wenn bereits ärztliche Verordnungen zur gleichen Diagnose bestehen sollten. Abweichend vom vertragsärztlichen Heilmittelkatalog ist ein Wechsel von einer Diagnosegruppe mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf in eine mit längerfristigem Behandlungsbedarf (zum Beispiel CD1c > CD2c) nicht vorgesehen. Reicht die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls nicht aus, ist eine Verordnung außerhalb des Regelfalls auszustellen.
Im selben Formularfeld kann in Ausnahmefällen ein Hausbesuch (Privatwohnung, Senioren- oder Pflegeheim) verordnet werden. Grund für eine Heilmittelerbringung in der häuslichen Umgebung ist eine dauerhafte oder vorübergehende Immobilität des Patienten. Die Feststellung trifft der Vertagszahnarzt nach eigenem Ermessen. Wenn der Verordner nach Abschluss der Behandlungsserie einen Therapiebericht wünscht, ist dies ebenso kenntlich zu machen. Falls die beiden letztgenannten Felder nicht angekreuzt wurden, ist dies gleichbedeutend mit „Nein“.
Die Heilmittelerbringung soll grundsätzlich innerhalb von 14 Kalendertagen nach der Verordnung beginnen. Nach Ablauf dieser Frist oder bei Unterbrechung der Behandlung für mehr als 14 Kalendertage ohne angemessene Begründung verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Wenn organisatorische Gründe wie Feiertage oder zahnmedizinische Notwendigkeiten einen abweichenden früheren oder späteren Behandlungsbeginn notwendig machen sollten, kann der Vertragszahnarzt das gewünschte Datum auf der Verordnung vermerken.
Kritische Bewertung
Die HeilM-RL ZÄ ist zu begrüßen. Das Ziel, eine praxis- und alltagstaugliche Regelung zu schaffen, ist jedoch nicht vollständig erreicht. Die Richtlinie ist teilweise missverständlich, unvollständig oder fehlerhaft.
Die Festlegung von insgesamt 14 Indikationsgruppen erscheint unübersichtlich und verwirrend. Die weitere Unterteilung der Indikationsklassen CD1 und CD2 ist funktionstherapeutisch wenig hilfreich, da eine eindeutige und konkrete Zuordnung beim Symptomkomplex CMD in vielen Behandlungsfällen kaum möglich ist. Zudem werden dadurch weder die verordnungsfähigen Heilmittel noch die Verordnungsmenge effektiv beeinflusst. Diese Komplexität erschwert die Alltagstauglichkeit und birgt die Gefahr, dass die Anwendung vom weniger routinierten Verordner vermieden werden könnte.
Gemäß Heilmittelrichtlinie hat vor jeder Verordnung eine „störungsbildabhängige geeignete Diagnostik“ zu erfolgen. Art, Umfang und Dokumentation sind nicht konkret festgelegt. Daher fehlt die angestrebte rechtssichere Grundlage für den Heilmittelverordner. Da „funktionsanalytische Leistungen“ gemäß SGB V § 28 (2) 8 nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung bezuschusst werden und eine entsprechende Leistungsposition im Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) nicht vorgesehen ist, sind auch Abrechenbarkeit und Vergütung der erbrachten Leistung unklar.
Das sinnvolle Heilmittel „Klassische Massagetherapie (KMT)“ ist nicht Bestandteil des zahnärztlichen Heilmittelkatalogs. Ebenso wurde die bewährte Kombination „Krankengymnastik/Manuelle Therapie (KG/MT)“ aus dem Heilmittelkatalog Ärzte nicht übernommen, sondern aufgeteilt in zwei separate Leistungen, die nur alternativ wählbar sind. Da der verordnende Zahnarzt im Vorfeld nicht wissen kann, welche Physiotherapiepraxis im festgelegten Zeitrahmen Termine vergeben kann und inwieweit die Mitarbeiter zur Behandlung und Abrechnung der manuellen Therapie qualifiziert und berechtigt sind, kommt es im Verordnungsalltag zu Schwierigkeiten. Ähnlich verhält es sich bei der Festlegung der Anwendungsform der Wärmetherapie. Der Heilmittelverordner ist nicht in die praktische Routine des Therapeuten und die Ausstattung eingeweiht, um im individuellen Fall eine konkrete und definitive Vorauswahl treffen zu können. Die Praxis hat gezeigt, dass unnötige Rezeptanpassungen die bürokratische Folge sind.
Der Einsatz von Übungsbehandlungen (ÜB) wurde reglementiert. Allein in der Indikationsgruppe LYZ wurden diese als ergänzendes Heilmittel berücksichtigt.
Die Möglichkeit, eine Behandlung im Sinne einer Langfristverordnung zu erreichen, ist im Verordnungsvordruck (Muster 13) nicht kenntlich gemacht worden. Lediglich die „Medizinische Begründung bei Verordnung außerhalb des Regelfalles“ ist vorgesehen.
Um die Umsetzung der Richtlinie in der Praxis nicht unnötig zu erschweren, bedarf es der Nachbesserung.
Einblick in die Maßnahmen der physikalischen und physiotherapeutischen Therapie
Insbesondere bei Patienten, bei denen eine Muskeldetonisierung und/oder Mobilisierung der Kiefergelenke angestrebt wird, sind physiotherapeutische Maßnahmen bewährte Therapiemittel. Systematische Reviews und Metaanalysen belegen die Wirksamkeit physiotherapeutischer Behandlungen und manueller Therapie bei CMD. So sind signifikante Effekte manueller Techniken und manueller Therapie in Bezug auf Mundöffnung und Schmerz [3,5] nachweisbar. Die Wirkung von aktiven Übungen [4] und Physiotherapie [7] auf CMD-Symptome ist ebenso belegt. Therapiekombinationen sind geeignet, Schmerzen zu reduzieren und Dysfunktionen zu verbessern [1,2,6]. Ziel sind eine Detonisierung der Weichteile der gesamten Kau- und Hilfsmuskulatur sowie eine Verbesserung der segmentalen und funktionellen Mobilität der Kiefergelenke und der Halswirbelsäule und damit eine Schmerzreduktion.
Zu den Maßnahmen der physikalischen Therapie zählen die Kälteanwendung (Kryotherapie) und die Wärmeanwendung (Thermotherapie) (Abb. 7 bis 12). Diese offensichtlich gegensätzlichen Therapieformen haben ähnliche Effekte. Sie wirken analgesierend, tonusregulierend, resorptionsfördernd und steigern die Durchblutung. Der Einsatz ist abhängig vom Lokalbefund und von der subjektiven Wahrnehmung des Patienten.
Krankengymnastik (KG) wirkt entspannend, durchblutungsfördernd, tonusregulierend und analgesierend. Es kommen Kombinationen passiver und aktiver Muskeldehnungen zum Einsatz (Abb. 13 bis 20). Bei der Querfriktion erfolgt die Dehnung quer zum Muskelfaserverlauf. Es soll eine Schmerzlinderung durch Dämpfung der Sympathikusaktivität, Durchblutungsförderung und Detonisation erreicht werden. Die Bearbeitung der Muskeln im Faserverlauf erreicht ähnliche Effekte durch Einflussnahme auf Mechanorezeptoren in Muskeln und Sehnen. Die fasziale Ausstreichung hat das Ziel, Adhäsionen im Bindegewebe zu lösen. Durch Deaktivierung von Triggerpunkten in Muskeln und Faszien soll eine Schmerzreduktion erreicht werden.
Durch die manuelle Therapie kann der geschulte Therapeut gezielt und direkt auf das arthroneuromuskuläre System einwirken. Mit bestimmten Grifftechniken werden Gelenkstrukturen mobilisiert und manipuliert. Ziel sind die Verbesserung der Funktion und eine Schmerzlinderung (Abb. 21 bis 27).
Neben den genannten Behandlungsoptionen gelten aktive Übungsbehandlungen und Tape-Anlagen ebenso als wichtige Bestandteile einer effektiven Therapie bei CMD.
Fazit
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahnarztpraxis, physiotherapeutischer und/oder logopädischer Praxis ist mittlerweile ein etablierter Standard bei der Therapie der CMD. Der Therapeut hat die Möglichkeit, den Funktionszustand dysfunktioneller Muskeln oder Gelenke direkt zu beeinflussen. Auf der Grundlage einer funktionsorientierten klinischen Untersuchung sollte der Zahnarzt eine entsprechende Mitbehandlung bei verschiedenen Initialdiagnosen direkt veranlassen. Ein möglichst stabiler wechselseitiger Informationsfluss ist für eine effektive interdisziplinäre Behandlung der CMD von großer Bedeutung.
Fachbericht
Funktionsdiagnostik & CMD
26.10.21
Physiotherapie korrekt verordnen
Die „Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte“ in der vertragszahnärztlichen Praxis
CMD, Heilmittel, Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte, Physiotherapie, Sprech-/Sprachtherapie
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