Anwenderbericht
Falldokumention
15.11.21
Socket Preservation neu interpretiert
Extrusionstherapie: Extraktionsalveole und Erhalt des Kieferkamms
Erhalt der bukkalen Lamelle, Forcierte Extrusion, Knochenregeneration, Replantation einer Wurzelscheibe
Zum Erhalt der bukkalen Lamelle vor Implantation gibt es diverse Therapieansätze. Die forcierte Extrusion ist entscheidend für die atraumatische Zahnentfernung. Durch Zugimpulse im parodontalen Faserapparat wird die Knochenregeneration angeregt und der Zahn so weit minimalinvasiv gelockert, dass er anschließend völlig atraumatisch entfernt werden kann. Im Bereich des supraalveolären Faserapparats wird eine formkongruente Wurzelscheibe replantiert. Die Wurzelscheibe stabilisiert mechanisch die Extraktionsalveole und begünstigt dentointegrativ die Knochenregeneration. Dieses Verfahren unterscheidet sich grundlegend von anderen Verfahren der Socket preservation.
Fragen zu den Patientenfällen
Worin lagen die Herauforderungen bei den beiden Frontzahnfällen?
Dr. Gernot Mörig: Im Fall 1 war alio loco ein Implantat mit vorausgehender Augmentation geplant worden. Davon ausgehend, dass nur noch eine reduzierte stark kompromittierte bukkale Restknochenwand vorhanden war, hätte dieser klassische Therapieansatz ein höheres operatives Risiko, mehr Zeitaufwand und höhereKosten bedeutet. Im Fall 2 wäre die direkte Entfernung der frakturierten Wurzel bezogen auf den Erhalt der bukkalen Lamelle risikoreich gewesen. Die Abheilung der Alveole ohne zusätzliche Maßnahmen hätte eine typische Atrophie des bukkalen Knochens bewirkt.
Welche Lösung mit welcher Prognose konnten Sie den Patienten anbieten?
Dr. Laura Podolsky, M.Sc.: Mittels forcierter Extrusion und Repositionierung einer Wurzelscheibe konnte im Fall 1 mit geringem Aufwand Knochen generiert werden, sodass eine optimale Versorgung mittels Implantat und Krone möglich wurde. Im Fall 2 ermöglichte die zweitägige forcierte Extrusion der frakturierten Wurzelspitze eine völlig atraumatische Enfernung mittels Pinzette. Mithilfe einer replantierten Wurzelscheibe konnte hier sowohl die bukkale Knochenwand als auch das umliegende Weichgewebe, insbesondere die Papillen, komplett erhalten werden.
Seit geraumer Zeit dominiert die Frage, welche Maßnahmen nach der Zahnentfernung zum Erhalt des Kieferknochens nachweislich reproduzierbare, gute Ergebnisse liefern. Insbesondere der Erhalt der bukkalen Knochenwand nach der Extraktion, besonders im ästhetisch relevanten Bereich, hat zu unterschiedlichen Therapieansätzen geführt. Aktuelle Untersuchungen gehen von der Überlegung aus, nach der Zahnentfernung entweder sofort in die vorhandene Alveole zu implantieren [8] oder die leere Alveole mit allogenen, alloplastischen oder xenogenen Materialien und unter Einsatz von Membranen zu regenerieren sowie gegebenenfalls zusätzlich mit Weichgewebstransplantaten zu verschließen. Ebenfalls wurde postuliert, eine grazile bukkale Scheibe der Wurzel als Resorptionsschutz zu belassen [24]. Gut umschrieben sind Therapien, welche dem Zweck dienen, den „schicksalhaften“ bukkalen Knocheneinfall später mit viel chirurgischem Aufwand zu rekonstruieren [1,2,4,19]. Hier werden teils sehr aufwendige Verfahren sowohl in zeitlicher als auch in finanzieller Hinsicht mit häufig eingeschränkter Vorhersagbarkeit vorgeschlagen [18].
Ziel dieser Fallpräsentation ist es, neben herkömmlichen chirurgischen Behandlungsmethoden den Blick auf minimalinvasive Therapien zum Erhalt oder sogar Gewinn der bukkalen Lamelle zu richten.
Vorgehensweise
Das Prinzip der forcierten Extrusion. Wir gehen seit geraumer Zeit von dem Ansatz aus, die körpereigene Kompetenz zu nutzen und mithilfe biologischer Verfahrenstechniken der Resorption bukkaler Knochenwand à priori entgegenzuwirken und gegebenenfalls sogar Knochen neu zu generieren [1,7,9,13]. Ausgehend von den Erkenntnissen der intentionellen Replantation hochresezierter Zähne [21,22], hat S. Neumeyer konsequent ein Konzept entwickelt, welches minimalinvasiv und im Regelfall völlig schmerzfrei in wesentlich kürzerer Behandlungszeit einen vollständigen Erhalt der bukkalen Knochenwand beziehungsweise sogar teilweise die Regeneration alveolärer und gingivaler Strukturen erreichen kann. Eine Schlüsselrolle dieses Prozesses bildet das parodontale Ligament. „Bei der Replantation und Extrusion von Wurzelsegmenten wird das biologische Potenzial des supraalveolären Faserapparates und des parodontalen Ligaments genutzt“, postuliert S. Neumeyer [21,22]. Autogenes Dentin scheint zudem über Osteokonduktion und -induktion die Knochenregeneration nachhaltig positiv zu beeinflussen [5,12,15,22]. Die vertikale desmodontale Distraktion ankylosierter Zähne entspricht auf zellulärer Ebene – bezogen auf die Induktion der Geweberegeneration – der forcierten Extrusion [25].
Die Grundidee ist simpel: Unmittelbar nach noninvasiver Extraktion, der im Regelfall eine kurzzeitige, aber kraftintensive Extrusion (250 bis 850 cN) vorausgegangen ist [20], wird ein Wurzelsegment – eine zirka 2,0 bis 3,0 mm dicke, möglichst formkongruente Scheibe – direkt an jener Stelle replantiert (Abb. 1), an der das Wurzelsegment vor der Extraktion über den Faserapparat mit dem umliegenden Gewebe verbunden war (Abb. 2). Dieses hochresezierte Wurzelsegment stützt sofort nach der Repositionierung das umliegende Weichgewebe optimal (einschließlich der Papillen), während eine sich selbst überlassene Alveole bereits unmittelbar nach der Extraktion sichtbar kollabiert und im weiteren Verlauf atrophiert (Abb. 3).
Das Therapiespektrum, das sich aus diesem Gedankenansatz entwickelt, ist sehr umfangreich und soll im Folgenden speziell als präimplantologische Vorbehandlung zur Erhaltung des physiologischen Knochenangebots dargestellt werden.
Falldarstellung
Fall 1: Erhalt der bukkalen Knochenwand nach Extraktion eines tief zerstörten Frontzahns
Unseren Erfahrungen nach lässt sich besonders der ästhetisch sensible Frontzahnbereich mit dieser noninvasiven Maßnahme hervorragend therapieren. Bei einem Patienten mit nicht erhaltungswürdigem Zahn 12 (Abb. 4) und einem Lockerungsgrad II musste davon ausgegangen werden, dass höchstens noch eine reduzierte, sehr dünne bukkale Kompaktalamelle vorhanden sein kann. Alio loco war daher die Extraktion und eine anschließende umfangreiche Augmentation als Basis für ein Implantat geplant worden. Um einem weiteren Knochenverlust im bukkalen Alveolenbereich vorzubeugen beziehungsweise Knochen zu generieren, erfolgte einleitend eine Extrusion des Zahns 12. Über eine adhäsiv horizontal fixierte Extrusionshantel (Komet Dental) auf der vorab bis auf Gingivahöhe gekürzten Wurzel 12 erfolgte die extrudierende Krafteinwirkung durch einen KFO-Gummiring (1/8″Heavy, Komet Dental) – ausgehend von der Retentionslinse an der Extrusionshantel bukkal über die wieder eingeklebte klinische Krone hin zur Retentionslinse des Extrusionsstifts lingual (Abb. 5). Die forcierte Extrusion erfolgte speziell bei diesem Fallbeispiel über einen Zeitraum von nur vier Tagen (Abb. 6). Unmittelbar im Anschluss konnte der Zahn komplett noninvasiv extrahiert werden. Durch die vorgeschaltete Extrusion konnte die reduzierte und sehr dünne bukkale Kompaktawand weitestgehend erhalten und zusätzlich offensichtlich das Knochenwachstum angeregt werde. Darauf folgend wurde direkt unterhalb des Zervikalbereichs des extrahierten Zahns eine etwa 2,5 mm breite Scheibe (mit erhaltenem Wurzelfaserapparat) aus dem oberen Wurzelanteil herausgetrennt, das Kanallumen gesäubert und mit einem Flow-Komposit abgefüllt. Anschließend wurde die Scheibe direkt an jene Stelle replantiert, an der sie, in diesem Fall mehr als 60 Jahre vorher, angewachsen war (Abb. 7). Erneut wurde die klinische Krone so repositioniert und adhäsiv fixiert (Abb. 8), dass in den nächsten zwei Monaten das replantierte Segment frei von mechanischen Belastungen (Cave: Zunge!) über den weitestgehend erhaltenen Faserapparat einwachsen konnte. Die intraoperative Begutachtung zum Zeitpunkt der Implantation zeigte eine vollständig intakte massive bukkale Knochenwand (Abb. 9), wie sie vor der Extraktion nicht vorhanden gewesen sein konnte. Das weitere klinische Vorgehen entsprach den allgemein üblichen Protokollen und führte zu einem optimalen ästhetischen Ergebnis (Abb. 10), welches auch in der Detail-Nahaufnahme und nach sechs Monaten (Abb. 11) keinen Unterschied zu den Gewebestrukturen (Stippelung, Konvexität, Papillen, et cetera) des Nachbarzahns erkennen lässt.
Fall 2: Erhalt ossärer und gingivaler Strukturen nach Frontzahntrauma
Ein Patient, Anfang 20, stellte sich mit frakturiertem Zahn 21 nach Frontzahntrauma in unserer Praxis vor (Abb. 12). Das Trauma war durch einen seitlichen Schlag mit einem Hockeyschläger verursacht und der Patient bereits alio loco provisorisch versorgt worden.
Bei einer direkten Entfernung des apikalen Wurzelsegments hätte das Risiko bestanden, dass der Knochen atrophiert sowie das Weichgewebe entsprechend und deutlich sichtbar gefolgt [2] wäre. Ein solcher Schaden wäre nur mit komplexen Rekonstruktionsmaßnahmen reversibel gestaltbar. Die zudem weit kranial liegende Lachlinie exponierte die Regio 21. Nach Entfernung der adhäsiv an den Nachbarzähnen befestigten Zahnkrone verlief die Frakturlinie weit subkrestal und ein Fistelgang lag einige Millimeter weiter kranio-bukkal, sodass der Zahn nicht erhalten werden konnte (Abb. 13).
Anstatt der oben beschriebenen Extrusionshantel wurde hier ein spezieller Retentionsanker (Komet Dental) in die Wurzel eingesetzt (Abb. 14 und 15). Der koronale Anteil des eigenen Zahns wurde adhäsiv wieder an den Nachbarzähnen befestigt. Ein KFO-Gummizug wurde von bukkal über die eingeklebte Zahnkrone nach lingual gezogen und jeweils am Retentionsanker befestigt (Abb. 16). Die daraus resultierende Kraft bewegte die Wurzel forciert nach kaudal aus der Alveole. Bereits nach zwei Tagen konnte die Wurzel völlig atraumatisch aus der Alveole entfernt werden. Eine formkongruente Wurzelscheibe wurde minimal supraalveolär reponiert (Abb. 17). Die Wurzelscheibe war so gestaltet, dass sie approximal die Papillen unterstützte.
Vier Monate nach der atraumatischen Zahnentfernung wurde präoperativ eine digitale Volumentomografie angefertigt, welche den vollständigen Erhalt der knöchernen Strukturen speziell der bukkalen Lamelle zeigte. Ohne zuhilfenahme von Fremdmaterialien konnte im Anschluss implantiert werden. Vor der Freilegung sind die Papillen bereits kräftig und gut vaskularisiert (Abb. 18). Nach entsprechender Einheilzeit konnte die neue Keramikkrone eingegliedert werden (Abb. 19). Der girlandenförmige Gingivaverlauf ist auch nach Eingliederung kontinuierlich und gleicht perfekt dem der Nachbarzähne (Abb. 20). Die radiologische Nachkontrolle zeigt ein suffizient gesetztes Implantat in einem gut verknöcherten Alveolarknochen mit dicht abschließender Krone.
Auch fünf Jahre nach forcierter Extrusion und fast vier Jahre nach Eingliederung ist die Versorgung klinisch, radiologisch und ästhetisch vollständig integriert. Das bukkale Gewebe ist volumenstabil und gut vaskularisiert. Die Zahnfleischpapillen umrandet die Versorgung ebenso wie die eigenen Zähne (Abb. 21).
Diskussion
Das Tissue Master Concept (TMC) [21,22] bezeichnet die Therapie der forcierten Extrusion und nach erfolgter Extraktion die temporäre Repositionierung einer Wurzelscheibe an ihre ursprüngliche Stelle. Dieses Verfahren setzt ausschließlich auf die körpereigene Augmentation des alveolären Volumens und unterscheidet sich daher grundlegend von der eher mechanistischen Denkweise, entstandene Hohlräume mit allogenen Materialien aufzufüllen.
Diskussion Fall 1
Ergänzend zu der mittlerweile sehr umfangreichen Empirie wären signifikante Ergebnisse unter universitären Bedingungen mit einheitlicher Methodik und hoher Fallzahl notwendig. Im Wesentlichen stellten diese Patientenfälle beispielhaft unsere klinische Erfahrung mit dem Tissue Master Concept dar. Der Lockerungsgrad des Zahns 12 wies zu Beginn der Behandlung auf eine, wenn überhaupt noch vorhandene, dünne Restkompakta hin. Nach forcierter Extrusion und Replantation einer Wurzelscheibe zeigte sich im Rahmen der Implantation ein massiver bukkaler Knochengewinn, der über den Gedanken des reinen Knochenerhalts deutlich hinausging. Aktuelle Kasuistiken verschiedener Behandler zeigen darüber hinaus sogar deutlichen Knochengewinn in interdentalen Bereichen. Ohne Krafteinleitung in den Kieferknochen und Replantation der Wurzelscheibe wäre jedoch eine deutliche Kieferkammatrophie vorhersehbar gewesen [2].
Die applizierten Zugkräfte lagen mit 250 bis 850 cN deutlich über den Empfehlungen kieferorthopädischer Veröffentlichungen. Diese erachten eine Krafteinwirkung von 150 bis 500 cN als angemessen [7]. Derzeit finden sich in der Literatur ausschließlich Stellungsnahmen, welche eine Extrusion mit moderaten Zugkräften über einen längeren Zeitraum ohne bedeutende Nebenwirkungen beschreiben [6].
In Anbetracht des ästhetisch einwandfreien Endergebnisses des Patientenfalls (Krone in Regio 12) wäre die konservierende Versorgung der Nachbarzähne der Frontästhetik des Patienten förderlich gewesen. Dies entsprach jedoch nicht dem Wunsch des Patienten.
Alternativ zur Extrusionstherapie sei erwähnt, dass hier nach der Zahnentfernung eine Kieferkammaugmentation in horizontaler und gegebenenfalls vertikaler Richtung mit Eigenknochen oder Knochenersatzmaterialien, einschließlich Membran und anschließender weichgewebiger Ausformung durch eine therapeutische Krone ebenfalls lege artis gewesen wäre [10,14,16,24] und alio loco auch zuvor angedacht worden war. Diese Therapieoption wäre für den Patienten finanziell deutlich höher anzusetzen und zudem sehr viel zeitaufwendiger, invasiver und aufgrund der operativen Eingriffe risikoreicher gewesen. Überdies wäre auch die Versorgung mit zahngetragenem Ersatz im Sinne einer adhäsiven Klebebrücke erwägenswert gewesen [14], um auf diese Weise ein ästhetisch und phonetisch befriedigendes Ergebnis zu erzielen. Allerdings hätte diese Therapieform ebenfalls weitere, umfangreiche augmentative Maßnahmen – zumindest mit Weichgewebe – nach sich gezogen.
Die Antwort auf die häufig gestellte Frage, in welchem Zeitfenster sich Zähne extrudieren lassen, hängt von vielen Parametern ab: ein- oder mehrwurzlig, Form der Wurzel, vital oder devital, wie lange devital, Lockerungsgrad zu Beginn der Extrusion, PA-Befund et cetera. Zudem muss aus klinischer Erfahrung darauf hingewiesen werden, dass es gelegentlich einiger Gummiwechsel bedarf, bevor sich ein Zahn überhaupt vertikal aus der Alveole bewegen lässt während in anderen Fällen eine sichtbare Extrusion schon nach einigen Stunden ausreichend erfolgt sein kann.
Diskussion Fall 2
Die unmittelbare chirurgische Entfernung des apikal frakturierten Wurzelanteils hätte einen anschließend zu argumentierenden Knochendefekt gesetzt. Selbst die sehr diffizile Mobilisierung mit einem Periotom hätte zumindest Knochenkompression zur Folge gehabt. Auch hier wäre eine klassische Socket Preservation mit all ihrem finanziellen und materiellen Aufwand möglich gewesen. Die hier vorgestellte Therapie ist jedoch darüber hinaus wenig invasiv, risikoärmer und bezüglich des Gewebeerhalts vorhersagbarer.
Fazit
Der vorgestellte Therapieansatz kann – beruhend auf längst bekannten Erkenntnissen – mit Recht als biologisches Konzept bezeichnet werden. In den meisten Fällen kann der Erhalt der bukkalen Knochenlamelle beziehungsweise ein Zugewinn an Knochen in diesem Bereich ohne Fremdmaterial erfolgen. Aufgrund des positiven Einflusses vom Dentin der hier temporär repositionierten Wurzelscheibe auf die Knochenregeneration [5,13,15,22] dürfte die Verwendung der autologen, formkongruenten Wurzelscheibe jeglichem Einsatz von Fremdmaterial à priori überlegen sein.
Literaturverzeichnis unter
www.teamwork-media.de/literatur
| Produkt | Produktname | Firma |
| Fall 1: | ||
| Extrusionshantel KFO-Gummiring | Extrusionshantel 1/8” Heavy | Komet Dental Komet Dental |
| Fall 2 | ||
| Implantat Retentionsanker/Wurzel | Screw-Line Promote Retentionsanker | Camlog Komet Dental |
Anwenderbericht
Falldokumention
15.11.21
Socket Preservation neu interpretiert
Extrusionstherapie: Extraktionsalveole und Erhalt des Kieferkamms
Erhalt der bukkalen Lamelle, Forcierte Extrusion, Knochenregeneration, Replantation einer Wurzelscheibe
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