Anwenderbericht
Falldokumention
26.11.21
„Transmolare“ Implantation
Aus der Praxis: Sofortimplantation im Seitenzahnbereich
diagnostischer Zahnersatz, Emergenzprofil, Sofortimplantation, transmolare Implantation
Zwei Behandler – zwei Patienten – eine Technik: Die beiden Zahnärzte Dr. Michael Fischer und Dr. Frank-Michael Maier wenden seit Langem in ihrem Praxisalltag die Technik der Sofortimplantation an. Im Lauf der Jahre haben sich die jeweiligen Behandlungsabläufe und die eingesetzten Materialien immer weiterentwickelt. Im folgenden Artikel stellen die Behandler zwei ihrer Patientenfälle gegenüber, in denen sie die Wurzel des nicht mehr erhaltungswürdigen Zahns beziehungsweise das interradikuläre Knochenseptum im Sinne einer natürlichen Bohrschablone nutzen. Beide Zahnärzte versprechen sich dadurch eine optimale Implantatpositionierung und einen maximalen Knochenerhalt in allen drei Dimensionen ohne Einsatz von Knochenersatzmaterialien.
Fragen zum Verfahren
Ist es ein Problem, nach der Implantatbettaufbereitung die Zahnwurzeln entfernt zu bekommen?
Dr. Michael Fischer: Nein, im Gegenteil, durch das automatische Separieren der Wurzeln bei der Implantatbohrung lassen sich die Wurzeln sehr gut mittels eines Luxators entfernen.
Wie lässt sich der Wurzelstock durchbohren?
Dr. Frank-Michael Maier: Für die ersten Schritte der Implantatbettaufbereitung ist der Einsatz eines chirurgischen Schnellläufers mit einer Lindemannfräse sinnvoll. Die Implantatbohrer in einem reduzierten Winkelstück sind wenig effizient und stumpfen ab. Lediglich für die finale Aufbereitung kommen die Formbohrer zum Einsatz.
Fall 1: Längsfraktur der Wurzel - Zahnarzt: Dr. Frank-Michael Maier
Ausgangssituation
Der 65-jährige Patient musste vor der Behandlungsphase für den endgültigen Zahnersatz ein Jahr parodontologisch vorbehandelt werden. Die Zähne 16 und 26 sollten durch Implantate ersetzt werden (Abb. 1 und 2). Ein funktioneller Nebenbefund war ein extrem tiefer Biss mit palatinalem Einbiss, der eine Gesamtsanierung mit Bisshebung von fast 3 mm und eine Neueinstellung der Eckzahnführung nach sich zog. An Zahn 16 lag ein Knochenabbau mit Furkationsbeteiligung und wiederkehrenden entzündlichen Prozessen vor. Der Zahn 26 musste endodontisch behandelt werden und frakturierte im weiteren Verlauf der Behandlung. Dabei war eine Entfernung der palatinalen Wurzel nicht zu verhindern. Die bukkale Wurzel blieb bestehen, um eine Resorption zu verhindern. Es gilt, nicht entzündete Wurzelanteile möglichst lange zu erhalten, um das Knochengewebe zu stützen und einer Resorption vorzubeugen. Da die Resorption bukkal meist stärker ausfällt, empfiehlt es sich, den bukkalen Anteil stehen zu lassen.
Vorbereitung und Implantatbettaufbereitung
Am Tag der Implantation wurde als vorbereitender Schritt der Zahn 16 dekapitiert. An Zahn 16 und 26 wurden mit einer Lindemannfräse Führungsbohrungen in den Pulpaboden gefräst. Der Bohrer kann so bei der eigentlichen Implantation leichter angesetzt und in Position gehalten werden. Der Pulpaboden dient dabei als Bohrungsrichtungshilfe (Abb. 3 und 4). Auch wenn ein Teil der Wurzel fehlt (wie bei Zahn 26), sollte diese bis zur Bohrung erhalten werden, um ein Abrutschen des Bohrers in die Alveolen bei der Sofortimplantation zu vermeiden.
Implantatauswahl
Die Wahl fiel auf ein kurzes aber sehr ausladendes Implantatdesign mit einer konischen Implantat-Abutment-Innenverbindung (Abb. 5). Gerade in Bezug auf die geringe Distanz zur Kieferhöhle im Oberkiefer ist es von Vorteil, mit einem kurzen Implantat zu arbeiten, das durch tiefe Gewindeschnitte horizontal in den Knochensepten verankert wird und durch das abgerundete Ende die Schneider‘sche Membran schont. Die weit ausladenden, dünnen Gewindegänge schneiden in den spongiösen Knochen eher ein als diesen zu verdrängen. Diese Faktoren bewirken eine wesentlich bessere Verankerung in den Knochensepten und eine deutliche Zunahme des BIC-Wertes (Bone Implant Contact). Im Vergleich zu anderen Systemen zeigt sich dies klinisch in deutlich höheren ISQ-Werten (Implant Stability Quotient) um 70.
„Transmolare“ Implantation
Den folgenden Schritt bezeichnen wir praxisintern gerne als „interseptale Implantatverankerung“, da das Implantat inmitten der Knochensepten zwischen den Wurzelbereichen verankert wird (Abb. 6). Dabei schneidet sich das Implantat in die interradikulären Knochensepten und eben nicht in die mesialen, distalen und palatinalen Alveolenwände. Das Implantat wird 1 mm subkrestal beziehungsweise unter Knochenniveau gesetzt. Das hat den Vorteil, dass das Implantat vom Knochen komplett umwachsen wird und die Resorptionserscheinungen dadurch minimiert werden. Die Röntgenkontrolle zeigt die gelungene Positionierung der Implantate und der ausladenden Gingivaformer (Abb. 7 bis 9).
Heilungsphase
Je nach Situation und erreichter Primärstabiliät der Implantate wird sofort versorgt beziehungsweise werden die Wunden mittels Gingivaformer gedeckt. Entscheidend ist, dass die Wundränder der Alveole möglichst gut gestützt werden und das gewünschte Emergenzprofil ideal wiedergegeben wird. Das Abdichten der Alveole über das Weichgewebe schützt das Blutkoagulum im Defekt darunter und ermöglicht eine schnelle Knochenregeneration (Korkeneffekt). Eine individuelle Gestaltung der Emergenz ist wünschenswert, zumindest sind aber ausladende Gingivaformer erforderlich, wie in dieser Situation eingesetzt (Abb. 10 und 11). Nach einer Heilungszeit von drei Monaten kann die Abformung erfolgen (Abb. 12 und 13). Wir empfehlen mittlerweile zweiteilige, nicht indexierte, Gingivaformer, die neuerdings für unterschiedliche Emergenzformen angeboten werden. Bei der Dokumentation dieses Falls waren diese anatomischen Gingivaformer noch nicht erhältlich. Im ausgeheilten Zustand sind das stabile Weichgewebe und die erhaltene befestigte Mukosa zu erkennen. In der Regel muss nicht augmentiert werden.
Präparation, Einsetzen der Abutments und Provisorium
Aufgrund der Gesamtsanierung wurden im Oberkiefer alle Zähne präpariert (Abb. 14) und für das Provisorium vorbereitet. Die Abformung der Präparation wurde für die Herstellung des Langzeitprovisoriums und der Abutments zum zahntechnischen Kollegen ins Labor geliefert. Nur wenige Tage später wurde das Provisorium mit den Abutments eingesetzt (Abb. 15 und 16). Die Abutments bleiben getreu dem One-abutment-one-time-Prinzip fest eingesetzt und werden möglichst nicht mehr entfernt, um dem periimplantären Hart- und Weichgewebe nicht zu schaden. Beim Einsetzen der Abutments verschließen wir die Schraubenkanäle zur Sicherheit mit Teflon, um im Notfall doch nochmal leichter an die Implantatschraube zu gelangen. Das Langzeitprovisorium bleibt zumindest drei Monate in situ. In manchen Fällen, wie auch in diesem aufgrund der umfangreichen Bisshebung, verbleibt das Provisorium im Sinne eines diagnostischen Zahnersatzes sogar ein ganzes Jahr im Mund.
Feinpräparation und endgültige Versorgung
Nach einem Jahr wurde der diagnostische Zahnersatz abgenommen und es erfolgte die Feinpräparation (Abb. 17 und 18). Bei der finalen Präparation können in Absprache mit dem zahntechnischen Kollegen auch noch Änderungen an den Hybridabutments vorgenommen werden. Die Abformung für die definitive Versorgung wurde genommen und an das Labor geliefert. Rund vier Wochen später wurde die endgültige Versorgung eingegliedert (Abb. 19 bis 21).
Finale Röntgenkontrolle und Follow-up
Bei der Röntgenkontrolle nach der Eingliederung sind noch Zementreste (distal 16 und mesial 25) aufgefallen, die entfernt wurden (Abb. 22 und 23).
Eine solch umfangreiche Bisshebung erfordert eine lange Testphase mit dem diagnostischen Zahnersatz. Das Zementieren bot in diesem Fall Vorteile, denn so konnte der diagnostische Zahnersatz zur Überarbeitung schnell abgenommen beziehungsweise die Abutments konnten im langwierigen Verlauf der Behandlung noch angepasst werden, ohne diese nochmals abnehmen zu müssen.
Insgesamt hat sich der Patient sehr schnell an die Bisshebung gewöhnt und es waren kaum Anpassungen erforderlich. Im Ergebnis stabilisierte sich das Gewebe um die Implantate bei diesem Vorgehen schnell und der Patient musste inklusive Zahnentfernungen nur einen chirurgischen Eingriff über sich ergehen lassen.
Fall 2: Sofortimplantation statt Revision – Dr. Michael Fischer
Ausgangssituation
Der Zahn 46 des Patienten wurde vor mehreren Jahren alio loco endodontisch behandelt und mit einer Edelmetallkrone versorgt. Im Rahmen einer Untersuchung zeigte sich, dass die notwendige Revision der Wurzelfüllung aufgrund der zu geringen verbleibenden Zahnhartsubstanz nicht die Therapie der Wahl sein konnte (Abb. 24 bis 26). In Absprache mit dem Patienten wurde entschieden, den Zahn 46 durch eine Sofortimplantation zu ersetzen. Vorraussetzung für dieses Vorgehen ist, dass keine akute Entzündung vorliegt und die bukkalen und oralen Knochenwände vorhanden sind. Die Zähne 45 und 47 sollten mit neuen Kronen aus Lithiumdisilikat versorgt werden.
Vorbereitung und Implantatbettaufbereitung
Nach der Dekapitation des Zahns 46 wurden interradikulär in das Knochenseptum Führungsbohrungen gefräst (Abb. 27) und mit deren Hilfe im Anschluss durch die noch in der Alveole steckende Wurzel gebohrt (Abb. 28). Das Implantatbett wurde bis zum Enddurchmesser (5,0 mm) aufbereitet (Abb. 29). Im nächsten Schritt wurde die Wurzel in vestibulo-lingualer Richtung durchtrennt und anschließend die Wurzelsegmente extrahiert (Abb. 30).
Implantatauswahl
Wir wählen für diese Technik der Implantation sehr oft kurze und weit ausladende Implantatsysteme aus. In diesem Fall entschieden wir uns jedoch für ein längeres Implantat mit einem Durchmesser von 5 mm und einer hochpräzisen, tiefen und konischen 7,5°-Verbindungsgeometrie mit der Indexierung durch drei Nuten und Nocken (Abb. 31). Beim integrierten Platform-Switching wirken sich die axiale Verlagerung und die größere Entfernung des Mikrospalts zwischen Implantat und Abutment vom Knochenrand positiv auf den Erhalt des Knochens aus.
Ein weiterer wichtiger Punkt bei der Implantatauswahl ist, dass bei dieser Technik die Primärstabilität über die unteren drei bis vier Gewindegänge erreicht werden muss, da im koronalen Anteil des Implantatbetts kein Knochenkontakt besteht.
„Transmolare“ Implantation
Im Anschluss an die auf den Knochensteg erfolgte Bohrung (Abb. 32) wird das Implantat eingeschraubt (Abb. 33). Die Implantatschulter sollte 2 bis 3 mm gemessen von der tiefsten Knochenstelle – meist ist das die bukkale Lamelle – positioniert werden. In diesem Fall diente das Teflonband dazu, dass der Schraubenkanal während der Herstellung der provisorischen Krone nicht mit Provisorienkunststoff gefüllt wurde. Aus diesem Grund wurde ein weiteres Teflonband (Abb. 34) zum Schutz der Wunde über die Alveole gespannt. So wurde sichergestellt, dass weder die Alveole noch die Implantatoberfläche mit dem Kunststoff in Kontakt kamen.
Heilungsphase
Bei dieser Vorgehensweise entfallen Gingivaformer und zusätzlich werden Manipulationen am Weichgewebe vermieden. Der große Vorteil besteht darin, dass das Emergenzprofil des zu ersetzenden Molaren mittels eines individualisierten Abutments vorgegeben wird. Die Form der Abutment Crown (ohne statische und dynamische Kontakte) stabilisiert das Blutkoagulum in der Extraktionsalveole und ermöglicht somit eine Knochenneubildung bis auf Höhe der Implantatschulter (Abb. 35 bis 37). Hierbei handelt es sich um ein additives Vorgehen, im Gegensatz zu herkömmlichen zweizeitigen Verfahren, in denen nach konfektionierten Gingivaformern erst im Anschluss das Gewebe für ein Emergenzprofil verdrängt und ausgeformt werden muss. Der Zeitaufwand und die Zahl der Behandlungssitzungen werden auf ein Minimum reduziert. Die gesamte Behandlungsdauer vom Zeitpunkt der Extraktion und Sofortimplantation bis zur definitiven Versorgung beträgt zwei Monate.
Präparation, Einsetzen der Abutments und Provisorium
Mithilfe einer Vorabformung aus Silikon (Abb. 38) wurde das Kunststoffprovisorium direkt im Anschluss an die Implantation hergestellt (Abb. 39). Im nächsten Schritt wurde das Durchtrittsprofil mit lichthärtendem Kunststoff ergänzt (Abb. 40) und somit der Grundstein für ein perfekt ausgeformtes Weichgewebe bei der endgültigen Versorgung gelegt (Abb. 41). Für das Einbringen des Provisoriums kam ein Kollagenvlies zur Stabilisierung des Blutkoagels zur Anwendung. In späteren Fällen wurde allerdings mit Erfolg auf ein Kollagenvlies verzichtet; es ist also nicht zwingend notwendig.
Während der Einheilphase muss die Abutment Crown in statischer und dynamischer Okklusion unbedingt kontaktfrei sein. Zudem muss der Patient angehalten werden, während dieser Zeit nicht auf der Seite zu kauen.
Endgültige Versorgung
Nach zwei Monaten mit dem Provisorium kam der Patient zur Abformung (Abb. 42) für die definitive Versorgung in die Praxis. Eine besondere Hilfe für den zahntechnischen Kollegen im Labor ist die vom Zahnarzt angefertigte Provisoriumsilikonmatrize, welche eine Übertragung des Emergenzprofils in Wachs im Labor ermöglicht (Abb. 43 bis 46). Wenige Tage später wurde die endgültige Krone aus Lithiumdisilikat eingesetzt. Besonders gut ist der dreidimensionale Knochenerhalt bei den eingegliederten Restaurationen von bukkal und okklusal zu sehen (Abb. 47 und 48).
Finale Röntgenkontrolle und Follow-up
Auf dem Kontrollröntgenbild zwei Monate nach der Implantation ist bereits erkennbar, wie sich Knochen innerhalb der „jumping distance“ (mesial gut sichtbar) neu bildet; zweieinhalb Monate später war die definitive Versorgung eingegliedert. Durch die okklusale Verschraubung der Abutment Crown können Irritationen durch eventuelle Zementreste oder deren Entfernung ausgeschlossen werden. Nach elf Monaten zeigte sich im Bereich der ehemaligen Alveole eine ausgereifte Knochenstruktur und ein stabiler krestaler Knochen, sowohl bis zur Implantatschulter, als auch zu den Nachbarzähnen hin (Abb. 49 bis 52).
Schlussfolgerung
In beiden Fallbeispielen wurde mit der Implantation durch die noch in der Alveole steckende Wurzel eine exaktere Aufbereitung des Implantatbettes erreicht. Die Implantate konnten präzise in Position und Winkel gesetzt und ein Abdriften in die Alveolen vermieden werden. Aufgrund der stabilen Führung konnte auf eine Bohrschablone verzichtet werden. Durch die Stabilisierung des Weichgewebes und Abdichtung der Alveole mittels individuellem Abutment oder Sulkusformer entfallen Behandlungssitzungen zur Ausformung des Emergenzprofils. Das Blutkoagulum in der Alveole wird stabilisiert und auf Knochenersatzmaterial kann meist verzichtet werden. Bei konventionellem Vorgehen mit Spätimplantation entstehen häufig Resorptionen, welche augmentative Maßnahmen an Hart- und Weichgewebe nach sich ziehen.
Alle diese Punkte bedeuten für den Behandler und den Patienten eine echte Zeitersparnis, auf der Patientenseite auch eine nicht zu vernachlässigende Kostenersparnis.
Hinweise und Literatur
Dr. Fischer und Dr. Maier wenden das Verfahren der Sofortimplantation seit mehreren Jahren an. Die Implantatbohrung durch die noch in der Aleveole steckende Wurzel ist jedoch kein komplett neues Behandlungsverfahren. Die ersten Berichte über das Einsetzen von Implantaten in frische Extraktionsalveolen (Sofortimplantation) stammen von Schulte und Heimke (1976) und Schulte et al. (1978). Das Konzept der Sofortimplantation konnte erst durch diese Veröffentlichungen kontinuierlich an Aufmerksamkeit gewinnen und sich weiterentwickeln.
Stephan F. Rebele, Otto Zuhr und Markus B. Hürzeler behandeln in ihrer Falldarstellung im Internationalen Journal für Parodontologie & Restaurative Zahnheilkunde (1/2013) eine sehr ähnliche Form der Implantatbettaufbereitung, wie sie in den Patientenfällen von Dr. Fischer und Dr. Maier durchgeführt wurde. Die Expertengruppe kam ebenfalls zu der Schlussfolgerung, dass diese unkonventionelle Form der Implantatbettaufbereitung eine unkomplizierte und nützliche Modifikation des Standardverfahrens ist. Durch diese Technik ist eine ideale Implantatpositionierung bei der Sofortimplantation in Alveolen von mehrwurzeligen Zähnen möglich.
Weitere Literatur zu diesem Thema erhalten Sie bei den Verfassern
| Produkt | Produktname | Firma |
| Implantat (Fall 1) | Anyridge | Megagen |
| Implantat (Fall 2) | Conelog | Camlog |
| Extraktionsinstrument | Luxator | Directa |
| Chirurgischer Schnellläufer | Chiropro plus | Bien Air |
Anwenderbericht
Falldokumention
26.11.21
„Transmolare“ Implantation
Aus der Praxis: Sofortimplantation im Seitenzahnbereich
diagnostischer Zahnersatz, Emergenzprofil, Sofortimplantation, transmolare Implantation
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