Die CMD mit arthrogener Leitkomponente stellt sowohl f\u00fcr die funktionstherapeutisch t\u00e4tigen Zahn\u00e4rzte als auch f\u00fcr die meist erst sekund\u00e4r eingebundenen MKG-Chirurgen eine besondere Herausforderung dar. Das heute geforderte Ziel einer effizienten Akutschmerzkontrolle und raschen Wiederherstellung der Funktion ist mit den \u00fcblichen konservativen, meist schienenbasierten Therapiema\u00dfnahmen bei etwa 20 Prozent der Patienten nicht zu erreichen [5]. Bei dieser Gruppe der CMD-Patienten besteht daher ein erh\u00f6htes Risiko f\u00fcr eine Schmerzchronfizierung. Minimalinvasive chirurgische Verfahren stellen dagegen f\u00fcr diese Indikation nicht nur eine effiziente und zielf\u00fchrende Erg\u00e4nzung des therapeutischen Spektrums dar, sondern sind gem\u00e4\u00df einer aktuellen Metaanalyse [3] der konservativen Therapie bez\u00fcglich Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktion sogar signifikant \u00fcberlegen. Dieser Artikel gibt einen \u00dcberblick \u00fcber die aktuellen Grundprinzipien der Ma\u00dfnahmen der chirurgischen Initialtherapie bei CMD sowie \u00fcber das Indikationsspektrum der wichtigsten minimalinvasiven chirurgischen Verfahren in der Therapie arthrogener Erkrankungen, die im Zusammenhang mit der CMD stehen.<\/p>\n\n\n\n
Frage an den Autor<\/p>\n\n\n\n
Wann ist im Rahmen einer CMD-\u00adTherapie der richtige Zeitpunkt f\u00fcr \u00adchirurgisch minimalinvasive \u00adMa\u00dfnahmen?<\/strong> Grunds\u00e4tzliches zur Indikation minimalinvasiver chirurgischer Ma\u00dfnahmen bei CMD<\/strong> a) morphologisch fassbare Gr\u00fcnde f\u00fcr Funktionsst\u00f6rungen oder Schmerzen vorliegen, die durch eine fachgerechte und konsequente (eine Chronifizierung der CMD ist dabei unbedingt zu vermeiden!) konservative Therapie nicht ad\u00e4quat und (kurzfristig, das hei\u00dft, binnen drei Monaten) effizient zu beseitigen sind, und \u2026 <\/p>\n\n\n
Sp\u00e4testens bei erkennbar unzureichendem Ansprechen auf konservative Therapiema\u00dfnahmen sollten fr\u00fchzeitig, das hei\u00dft gegebenenfalls bereits im Rahmen der First-Line-Therapie, die chirurgischen minimalinvasiven Ma\u00dfnahmen (zum Beispiel Arthrozentese oder Arthroskopie) Priorit\u00e4t erhalten, die geeignet sind, das Gleichgewicht zugunsten der Reparaturmechanismen zu verschieben [3,7].<\/p>\n\n\n\n
F\u00fcr die CMD gilt heute eine interdisziplin\u00e4r ausgerichtete Diagnostik und Therapie allgemein als Standard. Allerdings wird gem\u00e4\u00df traditionellem Konsensus weiterhin als obligat gefordert, die M\u00f6glichkeiten der konservativen Therapie umfassend auszusch\u00f6pfen, bevor etwaige chirurgische Ma\u00dfnahmen zum Einsatz kommen \u2013 nach dem Prinzip der Stufentherapie [17]. Laut einer aktuellen Metaanalyse [3] ist die risikoarme minimalinvasive Gelenkchirurgie \u2013 zum Beispiel Arthrozentese beziehungsweise Arthroskopie, speziell in Kombination mit intraartikul\u00e4rer Pharmakotherapie \u2013 der konservativen Therapie (inklusive Schienen- und Physiotherapie) bei den arthrogenen Erkrankungen bez\u00fcglich der Parameter Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung signifikant \u00fcberlegen. Dennoch wird der Chirurgie in der gelebten Realit\u00e4t weiterhin meist eine Rolle am Ende der diagnostisch-therapeutischen Stufenleiter, im Sinne einer Reservetherapie, zugewiesen. Da es bei etwa 20 Prozent der CMD-Patienten mit arthrogener Problematik jedoch nicht gelingt [5], durch konservative Ma\u00dfnahmen der zahn\u00e4rztlichen Initialtherapie eine rasche und ad\u00e4quate Beschwerdereduktion beziehungsweise -freiheit zu erzielen, kommen interventionelle Verfahren in den meisten F\u00e4llen erst mit Verz\u00f6gerung, das hei\u00dft in der Phase der Chronifizierung, zum Einsatz. Insofern birgt die traditionelle Stufentherapie \u2013 konkret unter dem Konzept einer Forderung nach umfassender Aussch\u00f6pfung konservativer Therapie\u00adma\u00dfnahmen \u2013 gerade bei arthrogenen CMD-Patienten ein hohes Risiko f\u00fcr eine Schmerzchronifizierung [43,\u200929,\u20093].
Wie bereits ausgef\u00fchrt, liegt heute sehr gute Evidenz auf Metaanalyseniveau [3] vor, dass durch den fr\u00fchzeitigen Einsatz minimalinvasiver chirurgischer Verfahren der Verlauf arthrogener Erkrankungen hinsichtlich Schmerz und Verbesserung des Funktionsumfangs g\u00fcnstig beeinflusst werden kann [10,\u200944,\u200948]. Dar\u00fcber hinaus bietet die minimalinvasive Chirurgie die M\u00f6glichkeit, ad\u00e4quate Therapieentscheidungen auch f\u00fcr m\u00f6glicherweise erforderliche, weiterf\u00fchrende invasive Ma\u00dfnahmen treffen zu k\u00f6nnen. F\u00fcr die Patienten mit arthrogener Leitkomponente steht somit eine effiziente Diagnostik- und Therapieoption zur Verf\u00fcgung, die es bei fr\u00fchzeitigem Einsatz erm\u00f6glicht, eine ansonsten durch wiederholte frustrane konservative Therapiema\u00dfnahmen induzierte oder verst\u00e4rkte Schmerzchronifizierung bei CMD-Patienten zu vermeiden. Ist dagegen bereits ein autonomer Schmerz manifest, so schr\u00e4nkt dies naturgem\u00e4\u00df auch die Erfolgsaussichten der ansonsten zu einem fr\u00fcheren Zeitpunkt grunds\u00e4tzlich sehr gut wirksamen chirurgischen Therapie ein. Der zahn\u00e4rztlichen beziehungsweise MKG-chirurgischen Praxis kommt daher eine besondere Verantwortung f\u00fcr eine fr\u00fchzeitige Weichenstellung bei der Therapieplanung zu.
Wenngleich also die Indikation f\u00fcr interventionell-chirurgische Ma\u00dfnahmen, wie die Arthrozentese (Abb.\u20061) oder die Arthroskopie (Abb.\u20062 und 3) mit Lysis und Lavage bei Patienten mit arthrogener Leitkomponente heute deutlich fr\u00fcher gestellt werden sollte [3,\u200910,\u200925,\u200948], besitzt der Grundsatz weiterhin G\u00fcltigkeit, dass invasive (also offen-gelenkchirurgische) chirurgische Ma\u00dfnahmen am Kiefergelenk in der Regel nur dann indiziert sind [2,\u200939], wenn:<\/p>\n\n\n\n
b) \u2026 die chirurgische Therapie dar\u00fcber hinaus eine ausreichende Erfolgsaussicht auf Beseitigung der grundlegenden Symptomatik aufweisen kann (was bei prim\u00e4r arthrogenen Erkrankungen in der Regel durch den Einsatz des chirurgischen Spektrums evidenzbasiert gegeben ist).
Finden diese Grunds\u00e4tze Beachtung, bietet speziell die minimalinvasive Chirurgie eine inzwischen auf hohem Evidenzniveau abgesicherte Therapieoption [3], Funktion und Beschwerden positiv zu beeinflussen und f\u00fcr die Patienten oftmals beschwerliche Krankheitsverl\u00e4ufe abzuk\u00fcrzen [3,\u200929].<\/p>\n\n\n\n