Die gro\u00dfe Zahl an Werkstoffen und Befestigungsmaterialien macht es dem prothetischen oder kieferorthop\u00e4dischen Behandlungsteam schwer, den genauen \u00dcberblick \u00fcber die verschiedenen Befestigungsstrategien zu behalten \u2013 insbesondere bei der adh\u00e4siven \u00adBefestigung. Es sind genaue werkstoffkundliche Kenntnisse sowohl \u00fcber die verschiedenen Restaurationsmaterialien beziehungsweise -werkstoffe, deren Vorbehandlung und Konditionierung als auch \u00fcber die verschiedenen Befestigungsmaterialien gefordert, um eine erfolgreiche Behandlung zu gew\u00e4hrleisten. Im Artikel werden nach den grundlegenden Ausf\u00fchrungen zur adh\u00e4siven Befestigung drei verschiedene Befestigungsstrategien aus den Bereichen der zahn\u00e4rzt\u00adlichen Prothetik und der Kieferorthop\u00e4die vorgestellt.<\/p>\n\n\n\n
Nicht nur in der Prothetik sind Kenntnisse \u00fcber die Vorbehandlung zahnfarbener Res\u00adtaurationswerkstoffe wichtig. Auch in der kieferorthop\u00e4dischen Praxis gewinnt dieser Aspekt zunehmend an Bedeutung. Aufgrund der steigenden Zahl an Multi\u00adbracket-Behandlungen bei Erwachsenen, die prothetisch vorbehandelt sind, m\u00fcssen Brackets vermehrt auch auf Restaurationen befestigt werden. Die Grundprinzipien der adh\u00e4siven Befestigung in der zahn\u00e4rztlichen Prothetik und der Kiefer\u00adorthop\u00e4die sind kontrovers. In der Kieferorthop\u00e4die m\u00fcssen \u2013 im Gegen\u00adsatz zur Prothetik \u2013 Brackets an der \u00adZahnoberfl\u00e4che immer adh\u00e4siv befestigt werden. Ein Zementieren der Brackets ist nicht m\u00f6glich. Eine kontroverse Forderung betrifft die Verbundfestigkeit. Diese sollte einerseits ausreichend hoch sein (5\u2009\u2009bis 10\u2006MPa), denn nur so haften die Brackets w\u00e4hrend der gesamten Behandlungszeit am Zahn; andererseits muss die Verbundfestigkeit gering genug sein, um die Brackets nach der Behandlung ohne Besch\u00e4digung der Zahnoberfl\u00e4che entfernen zu k\u00f6nnen. Dagegen sollten bei der Befestigung von prothetischen Restaurationen h\u00f6here Verbundfestigkeiten vorliegen (>\u200625\u2006MPa), um eine dauerhafte Verbindung zwischen Restauration und Zahnhartsubstanz\/Abutmentmaterial sowie klinische Langzeitstabilit\u00e4t zu gew\u00e4hrleisten.<\/p>\n\n\n\n
Voraussetzung f\u00fcr die adh\u00e4sive Befestigung<\/strong> Grunds\u00e4tzlich ist das \u00adkonventionelle Zementieren g\u00fcnstiger und von der Handhabung her wesentlich einfacher. Allerdings muss f\u00fcr eine erfolgreiche \u00adZementierung (formschl\u00fcssiger Verbund) der pr\u00e4parierte Zahnstumpf eine ausreichende Retentions- und Widerstandsform aufweisen. Gefordert sind ein Konvergenz\u00adwinkel von circa\u200615\u00b0 und eine Mindeststumpfh\u00f6he von 4\u2006mm. Werden diese Voraussetzungen nicht erf\u00fcllt, empfiehlt sich die adh\u00e4sive Befestigung (kraftschl\u00fcssiger Verbund). Zudem k\u00f6nnen nicht alle Restaurationsmaterialien zementiert werden. Auch in diesen Situationen ist eine adh\u00e4sive Befestigung nach M\u00f6glichkeit vorzuziehen [1]. Um eine Restauration zementieren zu k\u00f6nnen, muss das Restaurationsmaterial eine Festigkeit von mindestens 350\u2006MPa aufweisen. Dieser Wert kann die Entscheidung \u201eZementieren vs. Kleben\u201c deutlich erleichtern. Vorbehandlung in der Adh\u00e4sivtechnik<\/strong> Es ist dringend zu empfehlen, innerhalb des Systems eines Herstellers zu arbeiten und nur chemisch aufeinander abgestimmte Materialien zu kombinieren. Eine un\u00fcberlegte Mischung verschiedener Systeme oder eine fehlerhafte Hand\u00adhabung k\u00f6nnte fatale Folgen f\u00fcr die Verbundfestigkeit haben. Die Auswahl der passenden Produkte wird durch die gro\u00dfe Produktvielfalt erschwert. Gerade im Bereich der adh\u00e4siven Befestigung gibt es zahlreiche Systeme, was den \u00dcberblick f\u00fcr den Praktiker oft un\u00fcbersichtlich macht. Die Adh\u00e4sivsysteme werden zur chemischen Vorbehandlung nicht nur der Zahn-, sondern auch der Restaurationsoberfl\u00e4che verwendet und sind meist als Mehrflaschensysteme verf\u00fcgbar. Es gibt verschiedene M\u00f6glichkeiten der Einteilung wie zum Beispiel anhand der notwendigen Behandlungsschritte: Ein-Schritt-, Zwei-Schritt- oder Drei-Schritt-Systeme.<\/p>\n\n\n\n Drei-Schritt-Adh\u00e4sivsystem<\/strong> Zwei-Schritt-Adh\u00e4sivsystem<\/strong> Ein-Schritt-Adh\u00e4sivsystem<\/strong> Befestigungsmaterialien f\u00fcr die Adh\u00e4sivtechnik<\/strong> Adh\u00e4sive Befestigung von Lithiumdisilikatrestaurationen<\/strong>
Adh\u00e4siv verkleben oder konventionell zementieren? Bei genauer Betrachtung der Befestigungsstrategien in der zahn\u00e4rztlichen Prothetik sind es einige wenige Faktoren, die diese Entscheidung beeinflussen. Entscheidend sind:
das Restaurationsmaterial, die M\u00f6glichkeit der Trockenlegung und die Pr\u00e4parationsgeometrie.<\/p>\n\n\n\n
Leuzitkeramiken, die oft f\u00fcr Inlays, Onlays oder Veneers verwendet werden, m\u00fcssen adh\u00e4siv befestigt werden. Lithium\u00adsilikat- oder Zirkonoxid-Keramiken, die Festigkeitswerte von mehr als 350\u2006MPa aufweisen, k\u00f6nnen sowohl adh\u00e4siv befestigt als auch konventionell zementiert werden, sofern die Pr\u00e4parationsgeo\u00admetrie Letzteres erlaubt. Vollkeramische Br\u00fccken hingegen sollten aufgrund der hohen Scherkr\u00e4fte immer adh\u00e4siv befestigt werden. Eine adh\u00e4sive Befestigung erh\u00f6ht bei Materialien mit einer Festigkeit von weniger als\u2006350 MPa die Gesamtstabilit\u00e4t der prothetischen Restauration.<\/p>\n\n\n\n
Die Behandlung der Zahnhartsubstanz vor der adh\u00e4siven Befestigung setzt sich grob betrachtet zusammen aus
einer ad\u00e4quaten \u00c4tzung der Schmelz- oder Dentinoberfl\u00e4che, der Anwendung eines Adh\u00e4sivsystems und dem eigentlichen Einsetzen mit dem entsprechenden Befestigungskomposit.<\/p>\n\n\n\n
Zun\u00e4chst erfolgt die Auswahl der geeigneten \u00c4tzstrategie. Dazu stehen fol\u00adgende Techniken zur Verf\u00fcgung [2]:
Etch-and-Rinse oder auch Total-\u00adEtching (\u00c4tzung der gesamten Pr\u00e4parationsoberfl\u00e4che, Schmelz und Dentin simultan),
Selective-Etching (Selektive Schmelz\u00ad\u00e4tzung) und Self-Etching (\u00c4tzen erfolgt nicht \u00adseparat mittels Phosphors\u00e4ure, sondern direkt mit dem sauren \u00adAdh\u00e4sivsystem).<\/p>\n\n\n\n
Der Primer beim Drei-Schritt-System besteht aus hydrophilen Monomeren beziehungsweise verd\u00fcnnten Methacrylaten in einem L\u00f6sungsmittel. Er wird auf die zuvor ge\u00e4tzte Dentinoberfl\u00e4che aufgetragen. Ziel ist es, die Benetzung des Dentins zu vereinfachen und die Penetration weiterer Monomere in die Dentintubuli zu f\u00f6rdern. Die zus\u00e4tzlich enthaltenen Kohlenstoff-Kohlenstoff-Bindungen erm\u00f6glichen die Anbindung an die Kohlenstoff-Kohlenstoff-Bindungen des Bonders. Der hydrophobe Bonder ist meistens ein verd\u00fcnntes Befestigungskompositmaterial und bindet an den Primer sowie an das Befestigungskomposit.<\/p>\n\n\n\n
Das Zwei-Schritt-System verf\u00fcgt meist \u00fcber einen selbstadh\u00e4siven Primer. Aufgrund der darin enthaltenen S\u00e4uremono\u00admere (beispielsweise Phosphors\u00e4ure) entf\u00e4llt die separate \u00c4tzung der Zahn\u00adoberfl\u00e4chen [3\u20135].<\/p>\n\n\n\n
Das Ein-Schritt-System umfasst alle Mono\u00admere in einem Produkt. Somit entfallen alle separaten Schritte; Primer und Bonder sind zusammengefasst [4,\u20095]. Die neuen Universaladh\u00e4sive enthalten in \u00adeinem Fl\u00e4schchen reaktive Komponenten, diverse S\u00e4uren, Methacrylate und Silane und binden oft nicht nur an der Zahnhartsubstanz, sondern chemisch an fast allen Werkstoffen. Das erleichtert das klinische Vorgehen. Es muss jedoch betont werden, dass die Verbundfestigkeit eines Universal\u00adadh\u00e4sivsystems geringer ist als die Verbundfestigkeit bei der Anwendung eines konventionellen Drei-Schritt-Systems.<\/p>\n\n\n\n
F\u00fcr die adh\u00e4sive Befestigung in der zahn\u00e4rztlichen Prothetik und Kiefer\u00adorthop\u00e4die stehen unterschiedliche Befestigungskomposite zur Verf\u00fcgung, die sich grunds\u00e4tzlich anhand ihres Initiatorsystems unterscheiden und indikationsabh\u00e4ngig ausgew\u00e4hlt werden. Die Aush\u00e4rtung des Befestigungskomposits erfolgt mittels radikalischer Polymerisation. Diese kann rein lichth\u00e4rtend, dualh\u00e4rtend (licht- und chemisch h\u00e4rtend) sowie rein chemisch h\u00e4rtend erfolgen.
Lichth\u00e4rtende Materialien sollten nur verwendet werden, wenn die prothetische Restauration geringe Schichtst\u00e4rken hat oder Brackets befestigt werden sollen. Um eine gute Konversionsrate zu erzielen, spielt die Irradianz (Lichtintensit\u00e4t) eine wichtige Rolle. Die Polymerisations\u00adlampe muss m\u00f6glichst nah am Befestigungs\u00admaterial positioniert werden, um die f\u00fcr die Aush\u00e4rtung notwendige Intensit\u00e4t und Wellenl\u00e4nge des Lichts zu erreichen. Bei der Lichth\u00e4rtung werden die freien Radikale freigesetzt, und das Material beginnt auszuh\u00e4rten.
Rein chemisch h\u00e4rtende Befestigungs\u00admaterialien werden \u00fcberwiegend bei der adh\u00e4siven Befestigung von opaken Werkstoffen, zum Beispiel opakes Zirkon\u00adoxid, verwendet. Dualh\u00e4rtende Befestigungskomposite sind hingegen in einem breiten Indikations\u00adbereich anwendbar. Sie k\u00f6nnen zwar auch rein chemisch aush\u00e4rten, jedoch f\u00fchrt eine zus\u00e4tzliche Polymerisation zu einer verbesserten Aush\u00e4rtung und somit zu besseren mechanischen Eigenschaften und ist daher empfehlenswert. In der Kieferorthop\u00e4die werden zur Bracketbefestigung eher Befestigungskomposite mit einem geringeren F\u00fcllgehalt als f\u00fcr konservierende Versorgungen verwendet. Der Vorteil liegt in der geringen Schrumpfung, da ein Verzug der Brackets negative Auswirkungen auf das geplante Endresultat haben kann.
In der Prothetik sind die selbstadh\u00e4siven Befestigungskomposite eine Variante zu den konventionellen Befestigungskompositen. Sie sind deutlich einfacher in der Handhabung (\u00e4hnlich einer konventio\u00adnellen Zementierung), denn es entfallen die Konditionierungsschritte an der Zahnhartsubstanz und am Restaurationsmaterial. Die Befestigungsmaterialien enthalten bereits phosphors\u00e4urehaltige Monomere (zum \u2009Beispiel MDP), die die Zahnhartsubstanz mild \u00e4tzen und die Schmierschicht in den adh\u00e4siven Verbund einbauen. Auch der Verbund \u00fcber die Phosphors\u00e4uregruppen zum Zirkonoxid ist hervorragend.
Wichtig: Eine separate Schmelz\u00e4tzung kann vorteilhaft f\u00fcr die Verbundfestigkeit sein und zu einer verbesserten Randquali\u00adt\u00e4t f\u00fchren. Zudem ist die Anwendung \u00adeines Glyceringels empfehlenswert. Das Glyceringel am Restaurationsrand wird nach der initialen S\u00e4uberung und vor der finalen Aush\u00e4rtung aufgetragen und verhindert die Bildung einer Sauerstoffinhibitionsschicht.
Hinweis: Sowohl in der Prothetik (zum Beispiel Veneers oder Klebebr\u00fccken) als auch in der Kieferorthop\u00e4die (Multi\u00adbracket-Apparaturen) k\u00f6nnen bei der adh\u00e4siven Befestigung Positionierungshilfen eingesetzt werden. Diese erm\u00f6glichen eine exakte Passung.
In den nachfolgenden Ausf\u00fchrungen werden drei verschiedene Befestigungsstrategien vorgestellt: jeweils eine Strategie zur adh\u00e4siven Befestigung definitiver, zahnfarbener prothetischer Restaurationen (Silikatkeramik und Komposit) sowie eine Strategie f\u00fcr die adh\u00e4sive Befestigung kieferorthop\u00e4discher Multibracket-Apparaturen.<\/p>\n\n\n\n
Vor der adh\u00e4siven Befestigung einer prothe\u00adtischen Restauration m\u00fcssen immer beide Befestigungsoberfl\u00e4chen \u2013 Restaurations- und Zahnoberfl\u00e4che \u2013 separat vorbehandelt werden. Erst dann k\u00f6nnen sie mit einem konventionellen (gegebenenfalls selbstadh\u00e4siven) Befestigungskomposit verklebt werden. F\u00fcr die korrekte Befestigung bedarf es einer guten \u00adKommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker, beispielsweise hinsichtlich des Restaurationsmaterials und der daraus resultierenden Art der Befestigung beziehungsweise Vorbehandlung.
Da bei der finalen Restauration vor dem Eingliedern die Passung im Mund gepr\u00fcft werden muss, ist eine \u00c4tzung erst nach dieser Einprobe empfehlenswert und sollte in der Zahnarztpraxis erfolgen. Dies ist der sicherste Weg zum dauerhaften Verbund. Die Kontrolle der Passung erfolgt meist mit d\u00fcnnflie\u00dfenden Silikonen. Bei Silikatkeramiken m\u00fcssen \u2013 je nach Material \u2013 unterschiedliche \u00c4tzzeiten eingehalten werden. Ansonsten kann es unter anderem zu einem unerw\u00fcnschten \u00dcber\u00e4tzen des Restaurationsmaterials kommen, wodurch die Verbundfestigkeit negativ beeinflusst wird. Im vorliegenden Patientenfall wurde eine Lithiumdisilikat-Restauration adh\u00e4siv befestigt (Abb.\u20061). Lithiumdisilikat-Restaurationen zeigen laut wissenschaftlicher Literatur gute \u00dcberlebensraten, beispielsweise von 86,1\u2006Prozent nach zehn Jahren [6].
Die Restaurationsinnenfl\u00e4che wird in diesem Fall f\u00fcr 20 Sekunden mit 5- bis 9,5-prozentiger Flusss\u00e4ure ange\u00e4tzt (Abb.\u20062), um eine ad\u00e4quate \u00admechanische Vorbehandlung zu gew\u00e4hrleisten. Dabei entsteht eine Vergr\u00f6\u00dferung der Ober\u00adfl\u00e4che, was die mikromechanische Verankerung erm\u00f6glicht [7].
Wichtig: Bei der Anwendung von Fluss\u00ads\u00e4ure ist gro\u00dfe Vorsicht geboten. Flusss\u00e4ure wirkt als Kontaktgift und wird von der Haut resorbiert. Es kann zu einer tiefen Ver\u00e4tzung des Gewebes und des Knochens kommen. Bei einem Flusss\u00e4ure\u00adunfall sollte sofort die Notaufnahme aufgesucht werden, um Gegenma\u00dfnahmen ergreifen zu k\u00f6nnen. Eine \u00adGegenma\u00dfnahme stellt beispielsweise Kalziumgluconatgel dar. Mittlerweile gibt es Produkte, die die risikobehaftete Flusss\u00e4ureanwendung umgehen sollen. Die s\u00e4urehaltigen Adh\u00e4sivsysteme beinhalten sowohl schw\u00e4chere S\u00e4uren (zum Beispiel Ammoniumpolyfluorid) als auch Silane. Es sollte jedoch bedacht werden, dass zu diesen neueren Produkten bisher klinische Langzeitergebnisse fehlen.
Bei korrekter \u00c4tzung mit Flusss\u00e4ure erscheint die Keramikinnenfl\u00e4che nach gr\u00fcndlichem Absp\u00fclen und Trocknen mit \u00f6lfreier Luft kreidig-wei\u00df (Abb.\u20063). Bei Verwenden der s\u00e4urehaltigen \u00adAdh\u00e4sivsysteme mit den schw\u00e4cheren S\u00e4uren ist die kreidige Oberfl\u00e4che nicht so deutlich ausgepr\u00e4gt. Eine anschlie\u00dfende Reinigung im Ultraschallbad von mindestens einer \u00adMinute in einem Alkohol-Wasser-Gemisch ist ratsam, um die restliche Flusss\u00e4ure in den Vertiefungen zu entfernen. Als Alternative zum Alkohol-Wasser-Gemisch gibt es spezielle Reinigungsmittel.
Die chemische Vorbehandlung erfolgt mit einem Adh\u00e4sivsystem auf Silan\u00adbasis, die eine chemische Anbindung an die Keramik\u00adoberfl\u00e4che erm\u00f6glicht. Im vorliegenden Fall wurde die Oberfl\u00e4che mit Monobond Plus (Ivoclar Vivadent) vorbehandelt und das Befestigungskomposit Variolink Esthetic (Ivoclar Vivadent) gew\u00e4hlt (Abb.\u20064 und 5).
Das Adh\u00e4sivsystem wird aufgetragen und f\u00fcr 60 Sekunden zum Trocknen\/Verdampfen belassen. Anschlie\u00dfend kann das Befestigungskomposit mit einem Micro\u00adbrush d\u00fcnn in der Restauration ausgestrichen und diese nach der Zahnstumpfvorbehandlung fest aufgedr\u00fcckt werden. Wichtig: Es sollten \u00adimmer Produkte eines Herstellers verwendet werden, da un\u00fcberlegtes Mischen von Produkten verschiedener Hersteller die Verbundfestigkeiten reduzieren kann.
Auch der Zahn muss vor der Eingliederung vorbehandelt werden. Zun\u00e4chst wird die Zahnoberfl\u00e4che gereinigt, um Reste des provisorischen Befestigungsmaterials gr\u00fcndlich zu entfernen. Dazu eignet sich zum Beispiel ein Ziegenhaarb\u00fcrstchen mit fluoridfreier Prophylaxepaste (Dentsply) oder Bimssteinpulver, gemischt mit Chlorhexidin-Mundsp\u00fcl\u00adl\u00f6sung (GlaxoSmithKline) (Abb.\u20066).
Nach dem Reinigen und gr\u00fcndlichen Absp\u00fclen der Zahnstumpfoberfl\u00e4che erfolgt die notwendige Trockenlegung. Zur Wahl stehen die zu bevorzugende absolute Trocken\u00adlegung sowie die relative Trockenlegung.<\/p>\n\n\n