{"id":7465,"date":"2022-10-10T09:06:19","date_gmt":"2022-10-10T07:06:19","guid":{"rendered":"https:\/\/teamwork-zahnmedizin.de\/?p=7465"},"modified":"2023-01-04T17:55:56","modified_gmt":"2023-01-04T16:55:56","slug":"dokumentation-ist-machbar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/teamwork-zahnmedizin.de\/dokumentation-ist-machbar\/","title":{"rendered":"Dokumentation ist machbar"},"content":{"rendered":"\n

Der Erwerb eines DVTs zieht unweigerlich eine strahlenschutzrechtliche Dokumentationspflicht. nach sich. Wird nicht ordentlich nach \u00a7 85 StrlSchG dokumentiert, kann das unangenehme Folgen haben, bis hin zu juristischen Auseinandersetzungen. Nachdem bereits beschrieben wurde, was beim Erwerb (Teil 1, teamwork 3\/22) sowie der Inbetriebnahme und im Praxisalltag bei der Nutzung eines DVT-Ger\u00e4tes (Teil 2, teamwork 4\/22) alles zu beachten ist, geht es in dieser Ausgabe um die Dokumentation von Patientenuntersuchungen.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Zun\u00e4chst lohnt es sich, einmal einen Blick auf die rechtlichen Vorgaben zu werfen. Wie bereits in Teil 2 dieser Serie (teamwork Ausgabe 4\/22) erw\u00e4hnt, finden sich in \u00a7 85 (1) StrlSchG klare Angaben zu den erforderlichen Aufzeichnungen, f\u00fcr die der Strahlenschutzverantwortliche Sorge zu tragen hat:<\/p>\n\n\n\n

  1. Angaben zur rechtfertigenden Indikation und den Zeitpunkt der Indikationsstellung,<\/li>
  2. Angaben zum Zeitpunkt und der Art der Anwendung,<\/li>
  3. Angaben zur Exposition
    a) der untersuchten oder behandelten Person oder zur Ermittlung dieser Exposition sowie
    b) von Betreuungs- und Begleitpersonen, sofern nach der Rechtsverordnung nach \u00a7 86 Satz 2 Nummer 3 ihre K\u00f6rperdosis zu ermitteln ist,<\/li>
  4. Angaben zum erhobenen Befund einer Untersuchung.,<\/li><\/ol>\n\n\n\n

    Die ersten drei Punkte haben wir uns bereits in Teil 2 angeschaut. An dieser Stelle sei nochmals darauf verwiesen, dass lediglich die rechtfertigende Indikation aktiv zu dokumentieren ist. Es empfiehlt sich, eine Liste mit m\u00f6glichen Indikationen anzulegen, daraus die zutreffende auszuw\u00e4hlen und individuell anzupassen.
    Alle weiteren Aspekte unterliegen einer automatischen Speicherung. Damit kommen wir zu Punkt 4, dem Befund.
    Spricht man \u00fcber radiologische Befunde, l\u00f6st das bei den meisten Kollegen \u00e4hnliche Assoziationen aus: seitenlange Essays, bestehend aus radiologischer Belletristik, bei deren Lekt\u00fcre nach dem ersten Absatz das Gehirn in den Standby-Modus \u00fcbergeht. Dabei sollte man sich vergegenw\u00e4rtigen, dass insbesondere diese umfangreichen Textkonvolute aus normativer Sicht \u2013 ja, es gibt tats\u00e4chlich f\u00fcr den radiologischen Befundbericht eine DIN \u2013 lediglich einen fakultativen Inhalt darstellen. Zudem sollte man sich bewusst machen, dass ausschlie\u00dflich die Evaluation obligatorischer Bestandteil eines Befundes ist. Damit w\u00e4re zun\u00e4chst einmal gekl\u00e4rt, dass die Intention nicht darin bestehen sollte, entsprechend umfangreiche Dokumente zu erzeugen.<\/p>\n\n\n\n

    Warum soll ich \u00fcberhaupt einen Befund dokumentieren?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Nat\u00fcrlich gibt es praxisrelevante Aspekte, die diese Dokumentation sinnvoll erscheinen lassen. Oder k\u00f6nnen Sie sich die Befunde von 1000 DVT-Untersuchungen merken? Viel wichtiger ist jedoch die juristische Perspektive.
    Juristen unterscheiden bei der Befundung diagnostischer bildgebender Verfahren zwischen zwei relevanten Aspekten:<\/p>\n\n\n\n

    • dem Befunderhebungsfehler<\/li>
    • dem Diagnose-Irrtum<\/li><\/ul>\n\n\n\n

      Der Befunderhebungsfehler stellt ein schwerwiegendes Problem f\u00fcr die betroffene Person dar, denn hier wird juristisch entweder auf das Nichtvorhandensein eines Befundes oder die fehlende Detek\u2027tion eines relevanten Befundes abgehoben. Um diesen Sachverhalt verst\u00e4ndlicher zu machen, schauen wir uns mal an, was in der Realit\u00e4t leider h\u00e4ufig passiert.<\/p>\n\n\n\n

      Fall 1: Untersuchungsergebnis nicht dokumentiert \u2013 Befunderhebungsfehler<\/strong>
      In einer Zahnarztpraxis wird von einem Patienten eine DVT-Untersuchung angefertigt, zum Beispiel, um sp\u00e4ter eine Insertion von Implantaten im Oberkiefer vorzunehmen. Die eingangs genannten Punkte 1 bis 3 werden alle dokumentationstechnisch abgearbeitet. Der Datensatz wird auch von einem fachkundigen Zahnarzt angeschaut, dieser dokumentiert jedoch das Untersuchungsergebnis nicht. Die Patientenunterlagen geraten im Rahmen einer juristischen Auseinandersetzung in die H\u00e4nde eines Anwalts des Kl\u00e4gers. Der Anwalt kann nun nachvollziehen, dass eine DVT-Untersuchung erhoben wurde, zu dieser Untersuchung findet sich jedoch kein dokumentierter Befund. Daraus leitet der Jurist ab, dass die Untersuchung nicht ausgewertet wurde und wird daher dem Zahnarzt einen Befunderhebungsfehler vorwerfen.<\/p>\n\n\n\n

      Fall 2: Trotz Dokumentation \u2013 Befund\u2027erhebungsfehler mit Diagnose-Irrtum<\/strong>
      Hier betrachten wir den gleichen Ablauf wie in Fall 1, nur mit dem Unterschied, dass der Zahnarzt tats\u00e4chlich schriftlich einen Befund dokumentiert. Leider \u00fcbersieht er dabei ein adenoidzystisches Karzinom, ausgehend von einer kleinen Speicheldr\u00fcse in der palatinalen Schleimhaut. Auch dieser Vorgang ist als Befunderhebungsfehler einzustufen.
      Weniger problematisch ist dagegen das Vorliegen eines Diagnose-Irrtums. Juristisch muss davon ausgegangen werden, dass allen diagnostisch t\u00e4tigen Personen Fehler unterlaufen, da Menschen nun einmal Fehler machen und letztlich keiner von uns davor gefeit ist.<\/p>\n\n\n\n

      Fall 3: Dokumentation mit Diagnose-\uf014Irrtum ohne Nachteil f\u00fcr den Patienten<\/strong>
      Wir ziehen wieder den beschriebenen Ablauf heran: Der Zahnarzt \u00fcbersieht den Befund nicht, stuft diesen aber als gutartigen Tumor ein. Au\u00dferdem \u00fcberweist der Zahnarzt den Patienten zur weiteren Abkl\u00e4rung zu einem MKG-Chirurgen, der die Raumforderung entfernt.
      Die Fehleinsch\u00e4tzung des Zahnarztes ist als Diagnose-Irrtum einzuordnen, dieser Fehler wirkt sich nicht negativ auf die weitere Versorgung des Patienten aus, sodass diesem kein Nachteil aus der fehlerhaften Beurteilung entsteht.<\/p>\n\n\n\n

      Zusammenfassend kann man aus diesen Beispielen folgenden Handlungsstrang ableiten:<\/p>\n\n\n\n

      1. Die Erhebung eines Befundes ist unumg\u00e4nglich. Aus rechtlicher Sicht ist dabei auf jeden Fall die Schriftform einzuhalten. Das maximale Zeitfenster f\u00fcr die Erhebung des Befundes und die damit verbundene Information des Patienten sollte 14 Tage nicht \u00fcberschreiten \u2013 hierbei verweise ich auf \u00a7 630f BGB, wonach Dokumentationen \u201ein unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang\u201c anzufertigen sind.<\/li>
      2. Schriftbefunde (Befundbericht) sind auf Verlangen des Patienten oder dazu berechtigter Dritter (Nachbehandler) auszufertigen und zur Verf\u00fcgung zu stellen. Dieser muss folgende Informationen beinhalten (nach DIN 25300\u20131):
        a) Angaben zum Patienten: Name oder Pseudonym, Geburtsdatum
        b) Angaben im Rahmen der Strahlenschutzverordnung: Fr\u00fchere Untersuchungen, bei Frauen im geb\u00e4rf\u00e4higen Alter Bestehen einer Schwangerschaft, rechtfertigende Indikation, indikationsstellender Arzt, durchf\u00fchrende Person, Strahlenexposition
        c) Angaben zum bildgebenden Verfahren: Institution, in der das bildgebende Verfahren angewandt wurde, K\u00f6rperregion, Untersuchungstechnik, Datum
        d) Medizinischer Inhalt: Befundfragestellung, Beurteilung
        e) Angaben zu Autor und Unterzeichnern: Angaben zu dem verantwortlichen Unterzeichner, Datum der Unterzeichnung<\/li>
      3. Sofern im Datensatz Ver\u00e4nderungen detektiert werden, die nicht oder nicht eindeutig zugeordnet werden k\u00f6nnen, muss eine weitere Abkl\u00e4rung, zum Beispiel konsiliarisch, erfolgen. Immer dran denken: Wir sind die Guten, wir machen gute Medizin!<\/li><\/ol>\n\n\n\n

        Ohne Umschweife l\u00e4sst sich daher konstatieren, dass die schriftliche Dokumentation eines Befundes unumg\u00e4nglich ist. Der medizinische Inhalt (Punkt 2d) ist der wesentliche Punkt, der den meisten Kollegen Probleme bereitet.<\/p>\n\n\n\n

        Was soll, was muss ich dokumentieren?<\/strong>
        Die Bandbreite zahnmedizinisch relevanter Ver\u00e4nderungen ist riesig, l\u00e4sst sich aber auf einige bestimmte Punkte reduzieren:<\/p>\n\n\n\n

        • Fehlende Z\u00e4hne, Wurzelf\u00fcllungen und apikale Befunde<\/li>
        • Parodontale L\u00e4sionen und Atrophien<\/li>
        • Sofern abgebildet: Kiefergelenke und NNH<\/li>
        • Alle weiteren Pathologien und Weichgewebever\u00e4nderungen, zum Beispiel Kalzifikationen<\/li>
        • Relevante anatomische Variationen<\/li><\/ul>\n\n\n\n

          Anhand dieser Punkte l\u00e4sst sich ablesen, dass in Abh\u00e4ngigkeit von der Gr\u00f6\u00dfe des abgebildeten Volumens mit einer entsprechenden Informationsdichte und dem daraus resultierenden Dokumentationsaufwand zu rechnen ist. Es gibt nat\u00fcrlich verschiedene Wege, diesen Dokumentationsaufwand zu bew\u00e4ltigen. Meiner Ansicht nach lassen sich die DVT-Anwender derzeit in vier Gruppen einteilen, wenn man diese entlang ihrer Bem\u00fchungen separiert, sich des allseits bekannten Dokumentationsdefizits zu entledigen:<\/p>\n\n\n\n

          1. Die Egal-Gruppe:<\/strong> Die ist derzeit noch sehr gro\u00df, das wird sich m\u00f6glicherweise unter dem Eindruck der ab 2023 beginnenden Begehungen \u00e4ndern \u2013 nat\u00fcrlich ist das auch davon abh\u00e4ngig, in welchem Umfang die Aufsichtsbeh\u00f6rden bereit sind, auch unpopul\u00e4re Ma\u00dfnahmen zu ergreifen, beispielsweise Bu\u00dfgelder oder andere Auflagen zu verh\u00e4ngen.<\/li>
          2. Die Delegier-Gruppe:<\/strong> Diese Gruppe w\u00e4chst und w\u00e4chst. Dabei handelt es sich um Betreiber, bei denen der Dokumentationsdruck in der Praxis schon angekommen ist und die es sich schon jetzt aus qualitativer und\/oder gar juristischer Perspektive nicht erlauben k\u00f6nnen, keine saubere Dokumentation vorweisen zu k\u00f6nnen. Diese Kollegen kaufen diese Leistung ein. Das ist zul\u00e4ssig, denn das Strahlenschutzgesetz schreibt ja lediglich vor, dass der Strahlenschutzverantwortliche daf\u00fcr zu sorgen hat, dass Aufzeichnungen zum erhobenen Befund angefertigt werden. Unsere Einrichtung ist auf die Bearbeitung dieser Anfragen bestens spezialisiert und w\u00e4hrend ich diese Zeilen schreibe, sind bei uns 20 DVT-Datens\u00e4tze zur Auswertung eingetroffen.<\/li>
          3. Die Textbaustein-Gruppe:<\/strong> Diese Gruppe wird auch immer gr\u00f6\u00dfer. Hier werden verschiedene Tools verwendet, um die Erzeugung der Dokumentation zu erleichtern. Das k\u00f6nnen Textbausteine oder echte Befundungsoberfl\u00e4chen sein, die dabei zur Anwendung kommen. Meiner Ansicht nach sollten alle DVT-Anwender, die die Dokumentation nicht extern vergeben wollen, mindestens bis zu diesem Punkt gelangen. \u00c4hnlich wie bei der rechtfertigenden Indikation ist auch die Bandbreite bei den zu erhebenden Befunden nicht so riesig, wie der Leser das vielleicht initial denken w\u00fcrde. Sch\u00e4tzungsweise 75 Prozent aller untersuchten F\u00e4lle werden keine schwerwiegenden pathologischen Ver\u00e4nderungen aufweisen, sodass die Aufgabe in der Praxis eher darin besteht, die problematischen F\u00e4lle auszusieben und diese dann wie in der zweiten Gruppe einer externen Analyse zuzuf\u00fchren.<\/li>
          4. Die KI-Gruppe:<\/strong> Tja, liebe Leute \u2013 KI! \u201eIn f\u00fcnf Jahren macht das doch ein Computer\u201c, das habe ich schon 2006 geh\u00f6rt. KI ist gut und sehr robust bei Spezialanwendungen und klar definierten Rahmenbedingungen (\u201eAlexa \u2013 markier mir mal den Mandibularkanal!\u201c). R\u00f6ntgenbilder sind komplex, im \u00dcbrigen viel komplizierter als DVT-Daten. Daher wird wohl das Warten auf eine vollautomatisierte Befundung einer Panoramaschichtaufnahme m\u00f6glicherweise noch bis zum Lebensabend dauern und n\u00fctzt uns deshalb jetzt nichts. Die derzeit auf dem Markt verf\u00fcgbaren Routinen verlangen im \u00dcbrigen immer einen Input seitens des Anwenders; unabh\u00e4ngig von der zu beobachtenden Qualit\u00e4t der Auswertung stellt sich da die Frage, ob es zu einer signifikanten zeitlichen Einsparung f\u00fchrt. Derzeit sehe ich KI-Anwendungen eher als Marketing-Tool, so wird zum Beispiel h\u00e4ufig mit der Objektivit\u00e4t dieser farbig markierten, pathologischen Ver\u00e4nderungen geworben.<\/li><\/ol>\n\n\n