Fachbericht

Prävention & Zahnerhalt

28.10.21

Zahnerhalt gelingt

Reattachment von Kronenfragmenten nach dentalem Trauma

(un-)komplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur, Präparationsformen, Reattachment von Kronenfragmenten, Trauma

Dr. Steffi Baxter, Mona Shaghayegh Khoshmehr

Zahntraumata treten vor allem im jungen bleibenden Gebiss sehr häufig auf. Dabei kommt es oft zu Schmelz-Dentin- oder Kronen-Wurzel-Frakturen. In schwerwiegenden Fällen kann es zu einer Beteiligung des Zahnhalte­apparats und der Pulpa kommen. Für die Therapie der unkomplizierten Kronen-Wurzel-Fraktur gibt es mehrere Optionen. Kann das Zahnfragment am Unfallort gefunden werden, ist eine adhäsive Wiederbefestigung am frakturierten Zahn gegebenenfalls möglich (Re­attachment). Zur adhäsiven Befestigung eignen sich Systeme, die mit einer Phosphorsäure-Ätzung des Schmelzes einhergehen – wie Etch & Rinse und selektive Schmelzätzung – besser als Self-Etch-Adhäsive.

Fragen zur Problematik
Worin liegen die Herausforderungen beim Befestigen von Zahnfragmenten?
Mona Shaghayegh Khoshmehr: Da oft Kinder ein Frontzahntrauma erleiden, ist die Behandlung eine besondere Herausforderung. Wichtig ist zunächst abzuklären, ob weitere Verletzungen vorliegen, bevor eine zahnmedizinische Therapie eingeleitet werden kann. Dabei bietet das Reattachment eines Zahnfragments, wenn dieses am Unfallort gefunden werden konnte, eine gute Behandlungsmöglichkeit. Die Passung des Fragments und die Tiefe der Fraktur sind entscheidend für ein erfolgreiches Reattachment und stellen neben der Compliance des Patienten die größten Herausforderungen dar. Bei subgingivalen Frakturen ist besonders die Trockenlegung vor der adhäsiven Befestigung des Fragments eine große Herausforderung, die individuell zum Beispiel durch Applikation von Kofferdam, eine chirurgische Kronenverlängerung oder auch Extrusion des Zahns gelöst werden kann.

Kann jedes Fragment wiederbefestigt werden?
Dr. Steffi Baxter: Kann das Fragment gut repositioniert werden, spricht nichts gegen ein Reattachment. Wichtig ist eine feuchte Aufbewahrung des Fragments, damit es nicht dehydriert. War das Fragment trocken deponiert, sollte es vor der Wiederbefestigung in Flüssigkeit, zum Beispiel Wasser, gelagert werden. Liegt eine subgingivale Kronen-Wurzel-Fraktur vor, muss gewährleistet sein, dass ein adhäsiver Verbund möglich ist. So können vorherige chirurgische Maßnahmen, wie eine chirurgische Kronenverlängerung oder eine Extrusion des Zahns, notwendig sein. Handelt es sich um multiple, auch sehr kleine Fragmente, ist eine Wiederbefestigung gegebenenfalls nicht möglich.
Die Prävalenz dentaler Traumata liegt in den meisten Ländern bei 25 bis 33  Prozent, wobei die Häufigkeit bei Vorschulkindern (33 Prozent) höher ist als bei Schulkindern (25  Prozent) [21]. Das männliche Geschlecht ist zweimal häufiger betroffen als das weibliche Geschlecht [9]. Unter den dentalen Traumata stellt die unkomplizierte Kronenfraktur ohne Pulpabeteiligung die am häufigsten auftretende Form im bleibenden Gebiss dar [23], wobei aufgrund der Lokalisation und Morphologie besonders die Oberkieferinzisivi betroffen sind [6]. In einer Fallserie mit 25 veröffentlichten Traumafällen wurde gezeigt, dass die Frakturlinie bei 85  Prozent der Traumafälle an Oberkieferfrontzähnen schräg von labial nach palatinal mit Ausrichtung nach apikal verläuft [27, 33].
Bei der Traumadiagnostik ist ein standardisiertes Vorgehen entscheidend, um mögliche pathologische Veränderungen systematisch zu erfassen [3]. Bei allen Patienten muss neben der klinischen Diagnostik auch eine Röntgendiagnostik durchgeführt und nach einer bestehenden Tetanus-Schutzimpfung gefragt werden. Die DGET (Deutsche Gesellschaft für Endodontie und Dentale Traumatologie) empfiehlt die Verwendung eines Traumabogens zur Erfassung aller ­relevanten Daten (www.dget.de). Dieser Traumabogen beinhaltet Fragen zum Unfallhergang und zur medizinischen Anamnese. Des Weiteren kann der aktuelle Zahnstatus erhoben werden und eine gründliche Untersuchung der beim Trauma verletzten Zähne erfolgen. Dazu werden die klinischen intra- und extraoralen sowie röntgenologischen Befunde aufgenommen und systematisch notiert. Bei der klinischen Inspektion der Zähne und des Parodonts ist eine Überprüfung mittels Sensibilitäts- und Perkussionstest notwendig. Ferner muss bei der intra­oralen Untersuchung unter anderem festgestellt werden, ob eine Zahnlockerung, Dislokation, Eröffnung der Pulpa oder Fraktur vorliegt [15]. Es ist von entscheidender Bedeutung, ­Patienten nach einem Trauma regelmäßig zu untersuchen, um Spätfolgen auszuschließen und gegebenenfalls weitere Behandlungsschritte rechtzeitig ein­zuleiten [26].

Therapie von Kronenfrakturen
Bei der Behandlung eines dentalen Traumas wird allgemein eine zeitnahe Notfallversorgung empfohlen, um Heilungskomplikationen zu vermeiden [5]. Bei der Primärtherapie der unkomplizierten Kronenfraktur wird zunächst als Sofortmaßnahme die Dentinwunde adhäsiv abgedeckt [22]. Wird die Dentinwunde nicht versorgt, kommt es zu einer Gefährdung der Pulpavitalität [24]. Liegt eine komplizierte Kronenfraktur vor, sollte eine direkte Überkappung oder eine partielle Pulpotomie durchgeführt werden [22]. Da die Gefahr der Infektion der Pulpa mit längerer Exposition zur Mundhöhle steigt, wird eine direkte Überkappung nur maximal zwei Stunden nach Exposition empfohlen [15]. Bei einer Expositionszeit über zwei Stunden und bis maximal ­48 Stunden ist die partielle Pulpotomie die Therapie der Wahl [15]. Bei einer Expositionsdauer von über 48 Stunden und/oder Vorliegen einer irreversiblen Pulpitis, Pulpanekrose oder begleiteter Dislokationsverletzung, wird eine vollständige Pulpektomie mit konventioneller Wurzelfüllung empfohlen [15]. Die Therapieentscheidung hängt meist vom Alter des Patienten, dem Zahnhartsubstanzverlust, dem endodontischen Status und der Beteiligung des umgebenden Weichgewebes ab [32]. Liegt das autologe Zahnfragment nicht vor, kann der Zahn mit einer Kompositrestauration, einem Veneer oder einer Kronenrestauration versorgt werden. Bei Vorhandensein des Zahnfragments und einer unkomplizierten Schmelz-Dentin- beziehungsweise Kronen-Wurzel-Fraktur ohne Beteiligung des Zahnhalteapparats ist das zeitnahe Reattachment die Therapie der ersten Wahl [30].

Reattachment
Beim einfachen Reattachment wird das Fragment ohne weitere Präparation der Frakturflächen und nach einer gegebenenfalls notwendigen Rehydrierung mit einem Adhäsivsystem (Etch & Rinse-Technik oder selektive Schmelzätzung) am Zahn wiederbefestigt. Idealerweise sollte Kofferdam appliziert werden, um eine absolute Trockenlegung zu gewährleisten. Der Haftverbund zwischen Zahn und Fragment wird durch verschiedene Faktoren, wie das verwendete Adhäsivsystem [8], die extraorale Lagerung des Zahnfragments [19] und die Präparationsform der Frakturflächen [32] beeinflusst. Zumeist bringen der Patient oder die Eltern das abgebrochene Zahnfragment mit in die Praxis. Oft werden die Zahnfragmente vom Patienten trocken, zum Beispiel in einem Taschentuch gelagert. Die trockene Lagerung über einen längeren Zeitraum (> 1 Stunde) führt zu einer Verschlechterung der Haftwerte [19] und zu einer Aufhellung des Fragmentes. Ist der Zahn zu trocken, kollabieren die Kollagenfibrillen im Dentin, wodurch eine ausreichende Penetration des Adhäsivs erschwert wird [25]. Durch eine bereits 15-minütige Rehydrierung des Fragments können die Haftwerte um 50 Prozent erhöht werden, auch dann, wenn der Zahn bereits über einen längeren Zeitraum (> 24 Stunden) trocken gelagert wurde [28]. In-vitro-Studien zur Präparationsform zeigen, dass das Anlegen einer zirkulären Anschrägung am Zahn und am Fragment die Haftwerte des Fragments am Zahn verbessern [7, 11, 13]. Auch kann vor der adhäsiven Wieder­befestigung das Anlegen einer internen Dentinrille die mechanische Retention erhöhen [29]. Wenn das Fragment gut repositioniert werden kann, wird eine Präparation der Frakturlinien aufgrund der Beeinträchtigung der Ästhetik und der besseren Reposi­tionierbarkeit nicht empfohlen.

Patientenfälle
Fall 1
Nach einem Sturz in der Schule zeigte sich bei einem zehnjährigen Jungen eine komplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur am Zahn 11 sowie eine unkomplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur am Zahn 21 (Abb. 1). Die Pulpaeröffnung am Zahn 11 stellte sich nur punktuell dar (Abb. 2). Die Zahnfragmente wurden feucht gelagert und mitgebracht. Beide Zähne waren zum Zeitpunkt der Vorstellung vital und reagierten leicht positiv auf den Perkussionstest.
Schritt 1: Zunächst wurden die Zähne anästhesiert und es wurde Kofferdam appliziert (Abb. 3). Aufgrund der vorliegenden Zahnlücke wurde der Kofferdam in diesem Fall zwischen 11 und 21 aufgeschnitten und mit zwei Prämolaren-Klammern an den Zähnen 12 und 22 angebracht. ­Undichte Stellen wurden mit OraSeal (Ultra­dent Products) abgedeckt.

Schritt 2: Am Zahn 11 wurde eine partielle Pulpotomie durchgeführt (Abb. 4). Die obersten 2 mm der Kronenpulpa wurden mit einem Diamantschleifer entfernt und Chlorhexamed (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare) appliziert. Anschließend wurde die Pulpawunde mit Biodentine (Septodont) abgedeckt. Zur Abdeckung kann auch ein Kalziumhydroxid-Präparat in Kombination mit einem Kalzium­hy­droxid-Kavitätenliner verwendet werden.

Schritt 3: Da die Fragmente gut repositioniert werden konnten, wurde keine weitere Präparation an den Fraktur­linien vorgenommen. Der Zahn und das Fragment wurden konditioniert (Etch & Rinse-Technik). Nach der Reposition des Fragments an den Zahn erfolgte die Lichtpolymerisation. Bei größeren Frakturspalten können zusätzlich fließfähige Komposite verwendet werden. Die klinische Situation nach dem Reattachment der Zahnfragmente und der Politur am Zahn 11 und 21 von labial ist in Abbildung 5 dargestellt.

Schritt 4: Abschließend muss eine Kontrolle der Okklusion gegebenenfalls mit Korrektur erfolgen. Nach der Okklusionskontrolle sind keine Störkontakte palatinal erkennbar (Abb. 6).

Fall 2
Die 19-jährige Patientin hatte bereits zwei Jahren zuvor eine unkomplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur am Zahn 21 mit anschließendem Reattachment des Zahnfragments erlitten. Nach erneuter Fraktur stellte sich die Patientin wiederum in der Poliklinik vor (Abb. 7).

Schritt 1: Aufgrund einer kieferorthopädischen Apparatur konnte kein Kofferdam appliziert werden. Um eine relative Trockenlegung zu erreichen wurde Optra­gate (Ivoclar Vivadent) verwendet. Anschließend wurde der Zahn mit 37 -prozentiger Phosphorsäurelösung geätzt (Abb. 8).

Schritt 2: Das Fragment wurde ebenfalls vorbehandelt; zu dessen besseren Handhabung wird die Verwendung eines Klebe­sticks (Optrastick, Ivoclar Vivadent) empfohlen (Abb. 9).

Schritt 3: Nach der Behandlung der Frakturflächen mit einem Etch & Rinse-Adhäsiv und Repositionierung des Zahnfragments am Zahn erfolgte die Polymerisation (Abb. 10).

Schritt 4: Anschließend erfolgt die Überprüfung der Okklusion. Die klinische ­Situation nach der Wiederbefestigung ist in Abbildung 11 dargestellt.

Fall 3
Beim Zusammenstoß mit einem anderen Kind erlitt ein achtjähriger Junge eine unkomplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur am Zahn 21 (Abb. 12). Klinisch und rönt­genologisch wurden keine weiteren Verletzungen der Zahnhartsub­stanz, des Endodonts und des Parodonts diagnostiziert.

Schritt 1: Das Zahnfragment wurde nach dem Trauma in Flüssigkeit gelagert und vor dem Reattachment mit einer Chlorhexamed-Lösung gereinigt.

Schritt 2: Nach der Lokalanästhesie folgte die Applikation des Kofferdams. Das Fragment wurde zunächst mit einer 37 -prozentigen Phosphorsäure vorbehandelt und dann mithilfe eines Etch & Rinse-Adhäsivs wiederbefestigt. Aufgrund der exakten Passung erfolgte keine weitere Präparation an den Frakturflächen.

Schritt 3: Nach dem Reattachment und der Okklusionskontrolle waren Funktion und Ästhetik der Oberkieferfront wiederhergestellt (Abb. 13).

Fall 4
Bei einem Sturz in der Schule erlitt die siebenjährige Patientin an den Zähnen 32 und 42 eine Schmelz-Fraktur (Abb. 14) und an den Zähnen 31 und 41 eine unkomplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur. Die Zahnfragmente wurden in der Zahnrettungsbox gelagert und bis zum Reattach­ment in der Flüssigkeit aufbewahrt (Abb. 15). An den Oberkieferfrontzähnen waren Schmelzfrakturen sichtbar und keine Lockerung oder positive Reaktion auf den Perkussionstest vorhanden. In den Abbildungen 16 und 17 sind die unkomplizierten Schmelz-­Dentin-Frakturen an den Zähnen 31 und 41 dargestellt.
Nach einer entsprechenden Vorkonditionierung der Frakturflächen wurden die Zähne 32 und 42 mit einer Komposit­restauration aufgebaut und die Zahnfragmente von Zahn 31 und 41 aufgrund des unregelmäßigen Frakturverlaufs angeschrägt und adhäsiv wiederbefestigt (Abb. 18). Anschließend erfolgte eine Korrektur mit Komposit, da keine exakte Passgenauigkeit vorlag und die Fragmente inzisal Absprengungen aufzeigten. Bei der Okklusionskontrolle wurden Störkontakte entfernt und die Frakturflächen ausgearbeitet und poliert (Abb. 19). Bei der Ansicht von inzisal ist der Verlauf des Unterkieferzahnbogens gut sichtbar (Abb. 20).

Diskussion
Das Reattachment ist eine gute Methode, die Ästhetik und die Funktion des gesunden Zahns nach einem dentalen Trauma bestmöglich zu rekonstruieren [30]. Verglichen mit der Kronen- oder Veneer­versorgung stellt das Reattachment eine zahnschonendere Behandlungsmethode dar, da bei diesem Verfahren das geringste Maß an Zahnhartsubstanz abgetragen wird [14, 20]. Ein weiterer Vorteil der Wiederbefestigung des Fragments ist die zeitsparende und kostengünstige Behandlungsmethode, die eine sofortige Versorgung des frakturierten Zahns zulässt und gut vom Patienten akzeptiert wird [2, 27].
Generell ist die Widerstandskraft eines res­taurierten frakturierten Zahns nicht der eines gesunden Zahns gleichzusetzen [4, 12]. Jedoch können durch die verbesserte Adhäsiv­technik und die Kompositmaterialien ähnliche Frakturresistenzen erzielt werden wie bei gesunden Zähnen [18, 31, 34]. Dabei zeigen sogenannte Etch & Rinse-Adhäsive bessere Haftwerte als selbstätzende Einflaschensysteme [8]. In einer retrospektiven klinischen Fallserie wurden zehn Zähne, bei denen ein Reattachment durchgeführt wurde, über einen Zeitraum von fünf Jahren kontrolliert. Nur ein Fragment musste innerhalb dieser Zeit erneut wiederbefestigt werden [10]. In einer weiteren klinischen Fallserie wurden 13 Zähne mit einem Reattachment über einen Zeitraum von ­24 ­Monaten klinisch und röntgenologisch beobachtet. Nach 24 Monaten waren alle Reattachments in situ und zeigten keine röntgenologisch auffälligen Befunde [35]. In einigen Fallserien konnte gezeigt werden, dass auch subgingivale Frakturen durch ein Reattachment des Fragments therapiert werden können [1, 17]. Eichelsbacher­ et al. konnten zeigen, dass nach einem Untersuchungszeitraum von zwei Jahren und dem adhäsiven Wiederbefestigen des Fragments keine parodontalen Komplikationen auftraten, auch wenn die biologische Breite unterschritten wurde [16].

Literaturverzeichnis unter www.teamwork-media.de/literatur

ProduktProduktnameFirma
AbdichtenOraSealUltradent Products
Relative TrockenlegungOptraGateIvoclar Vivadent
KlebestickOptraStickIvoclar Vivadent
MundspüllösungChlorhexamedGlaxoSmithKline Consumer Healthcare
DentinersatzmaterialBiodentineSeptodont
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