Fachbericht
Endodontie
03.07.24
Ästhetische Rekonstruktion der beiden mittleren Frontzähne
Erfolgreicher Zahnerhalt trotz komplexer Herausforderungen
ästhetische Rekonstruktion, Zahnerhaltung
Diese Falldokumentation unterstreicht die Bedeutung eines behutsamen, patientenorientierten Vorgehens in der prothetischen Arbeit. Vorgestellt wird der Fall einer Patientin, die eine ästhetische Verbesserung ihrer Frontzahnsituation wünschte. Die Intention des italienischen Autorenteams ist es, die Vorteile eines weniger invasiven Vorgehens bei schweren endodontischen Läsionen hervorzuheben. Anstatt sich direkt für eine invasive Implantation zu entscheiden, wurde trotz massiver Läsionen die Zahnerhaltung gewählt. Nach der endodontischen Aufbereitung konnten die Zähne im digitalen Workflow mit Zirkonoxid-Kronen versorgt werden.
Im klinischen Alltag stehen Zahnärzte häufig vor der Entscheidung, stark zerstörte Zähne zu restaurieren, alternativ eine Extraktion zu planen oder doch einen rekonstruktiven Therapieplan zu erstellen. Viele Aspekte können diese Entscheidung beeinflussen. Aus ethischer Sicht ist zu berücksichtigen, dass der Versuch, natürliche Zähne zu erhalten, nicht in jedem Fall eine biologische Belastung für den Patienten darstellt. Häufig haben Patienten keine realistische Vorstellung von der Schwere ihrer gesundheitlichen Probleme und setzen auf die Implantologie, wobei ihre Erwartungen manchmal nicht realisierbar sind [1].
Ausgangssituation
Die Patientin wünschte sich, dass die Ästhetik der beiden mittleren Schneidezähne verbessert wird (Abb. 1a bis 2b). Beide Zähne waren endodontisch und prothetisch versorgt. Es zeigten sich jedoch insuffiziente Randbereiche und Verfärbungen, welche die Ästhetik stark beeinträchtigten (Abb. 3a und 3c).
Das Hauptproblem stellten allerdings die schweren endodontischen Läsionen an den Zähnen 21 und 11 dar. Diese erforderten zunächst eine eingehende Diagnostik, um die Erhaltungswürdigkeit der Zähne zu beurteilen. Wie die Röntgenbilder (Abb. 4) und vor allem die 3D-Schnittbilder (CBCT-Scans) (Abb. 5) zeigten, hatte der durch die endodontischen Läsionen verursachte Knochenverlust die an sich schon ungünstige Ausgangssituation für eine implantologische Therapie weiter verschlechtert. Die Implantologie im ästhetischen Bereich bedarf einer differenzierten Betrachtung, da Implantate an gewisse Grenzen stoßen. Diese müssen überwunden werden, um ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis zu erzielen. Bestimmte biologische und anatomische Gegebenheiten in Verbindung mit den individuellen Eigenschaften des Patienten können eine Hürde darstellen. In solchen Fällen kann kein mit natürlichen Zähnen vergleichbares Ergebnis erzielt werden [1].
Behandlungsplan
Der von der Patientin akzeptierte Behandlungsplan zielte darauf ab, die endodontischen Probleme zu beheben. Dabei wurden die damit verbundenen prognostischen Risiken berücksichtigt. Es war klar, dass ein implantologisches Vorgehen invasiver gewesen wäre und ästhetisch nicht unbedingt bessere oder mit natürlichen Zähnen vergleichbare Ergebnisse erbracht hätte. Nach einem intraoralen Scan der Ausgangssituation (Abb. 6) wurden die Kronen zur klinischen Beurteilung der verbliebenen Stümpfe entfernt.
Der Behandlungsplan sah zunächst die Entfernung der Wurzelkanalstifte vor (Abb. 7). Anschließend erfolgte eine provisorische Rekonstruktion zur Vorbereitung der endodontischen Revision. Für die Wurzelbehandlung am Zahn 21 wurden Mtwo-Retreatment-Instrumente (Sweden & Martina) verwendet, um das Wurzelfüllmaterial schneller zu entfernen. Die Arbeitslänge des Kanals wurde mit einem apikalen Detektor bestimmt. Zur mechanischen Reinigung dienten anschließend Ni-Ti-Instrumente (Mtwo und Mtwo Apical, Sweden & Martina). Nachdem die korrekte Arbeitslänge des Guttapercha-Kegels röntgenologisch verifiziert worden war (Abb. 8a), konnte der Kanal mit der vertikalen Kondensationstechnik obturiert werden [2–5].
Palatinale Perforation
Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials zeigte sich am Zahn 11 unter Vergrößerung eine palatinale Perforation. Der Wurzelkanal musste gereinigt und erneut mit der Kondensationstechnik gefüllt werden. Die Perforation konnte mit MTA (Mineral Trioxid Aggregat) verschlossen werden (Abb. 8b).
Die Stümpfe 11 und 21 wurden mit Glasfaserstiften (Sweden &Martina) auf gebaut, diese mit Zement (Bisco) befestigt und die Pfeiler mit Core-Flo DC Lite (Bisco) rekonstruiert. Anschließend wurden provisorische Kronen eingesetzt (Abb. 9) und die Situation während der nächsten 12 Monate beobachtet.
Nach dieser Zeit hatten sich die endodontischen Läsionen röntgenologisch verbessert. Jetzt begann die finale prothetische Rekonstruktion der beiden Zähne.
Präparation & Abformung
Es erfolgte eine vertikale Präparation der Zähne 21 und 11 ohne Finishing-Stufe, um eine koronale Umschließung zu erzielen [6-8]. In den folgenden Wochen lag der Fokus auf der Gewebekonditionierung durch Modifikation der Provisorien (Abb. 10). Die digitale Abformung (Abb. 11) war in der klinischen Vorbereitungsphase hilfreich, um die Übereinstimmung des Stumpfes mit der prothetischen Planung zu überprüfen (Abb. 12) [9]. Ein wichtiger Aspekt, den es zu beachten galt, waren die unterschiedliche Position und Durchmesser der Zahnpfeiler. Eine kieferorthopädische Behandlung war nicht möglich. Daher sollte eine prothetische Korrektur erfolgen. Der digitale Workflow ermöglichte es dem Labor, sowohl die Form der provisorischen Krone als auch den Verlauf, den das Zahnfleisch um den Zahnstumpf bildete – Ergebnis der Gewebekonditionierung – genau nachzubilden (Abb. 13) [10, 11].
Fertigstellung
Die Frontzahnkronen wurden monolithisch aus Zirkonoxid gefertigt und vestibulär mit einer dünnen Keramikschichtung individualisiert (Abb. 14 und 15). Die adhäsive Befestigung folgte dem Protokoll: Abstrahlen der Zirkonoxid-Kronen (50 μ Aluminiumoxid), Silanisierung der Kroneninnenflächen (Bis-Silane, Bisco), Abstrahlen der Zahnstümpfe (50 μ Aluminiumoxid), Konditionierung der Zahnoberflächen (20 Sekunden Orthophosphorsäure). Für die Verklebung dienten ein dualhärtender Primer (All Bond-2, Bisco) und ein ästhetischer Kompositzement (TheraCem Ca, Bisco).
Fazit
Das erfolgreiche Behandlungsergebnis basiert auf einer engen Übereinstimmung zwischen der Patientin und dem klinischen Behandlungsprozess (Abb. 16). Das hervorragende ästhetische Resultat (Abb. 17) sowie die Harmonie der restaurierten Frontzähne mit der oralen und fazialen Ästhetik (Abb. 18 und 19) übertreffen die Erwartungen sowohl der Patientin als auch des Behandlungsteams. Die Patientin ist sich der Sensibilität des erzielten Zustandes (Abb. 20) bewusst, schätzt jedoch gleichzeitig den Vorteil, dass durch diesen Ansatz eine deutlich invasivere Alternative vermieden oder zumindest verzögert werden konnte (Abb. 21) [12–18].
Autoren und Tätigkeitsbereiche
Dr. Andrea Savi
Behandelnder Zahnarzt
Marco Tamani
endodontische Behandlung
Dr. Aldo Crescini
Kieferorthopädie/Seitenzahnbereich
Ztm Vincenzo Castellano
Keramikarbeiten
Dr. Marco Tamani absolvierte sein Studium der Zahnmedizin und Zahnprothetik an der Universität Parma. Von 2002 bis 2013 war er Arzt in der operativen Abteilung für Odontostomatologie der Universitätsklinik Parma mit besonderem Augenmerk auf Endodontie, konservierende Zahnheilkunde und Zahntraumatologie. Er übt eine freie Berufstätigkeit in Brescia und Sant‘Ilario d’Enza (Parma) aus.
Ztm. Vincenzo Castellano ist seit 1984 in Dentallabor Castellano in Bologna/Italien tätig. Seine Arbeitsschwerpunkte liegen in den Bereichen Komposit, Keramik und in der Implantologie. Weitere Tätigkeiten:
- Mitarbeit an Forschungsprojekten im Rahmen des Masterstudiengangs für ästhetische konservierende Zahnmedizin.
- Fotograf und Informatiker: Entwicklung der iPad-Anwendung „SmileApp“ für die virtuelle Vorabvisualisierung des Lächelns für den zahntechnischen Sektor
- Präsident der AIOP (Italienische Akademie für prothetische Zahnmedizin) im Biennium 2019–2020.
- Wissenschaftlicher Direktor der Zeitschrift Quintessenza Odontotecnica.
Dr. Aldo Crescini schloss sein Studium der Medizin und Chirurgie 1975 in Bologna/Italien ab. Seit 1977 praktiziert er in seiner eigenen kieferorthopädischen Praxis in Brescia. Er ist Autor und internationaler Referent zum Thema Kieferorthopädie, mit besonderem Schwerpunkt auf Einschlüsse und Eruptionsanomalien. Weitere Tätigkeiten und Qualifikationen:
- 1978 Spezialisierung in Zahnmedizin und Stomatologie an der Universität von Mailand und 2004 in Kieferorthopädie an der Universität von Siena.
- Von 1990 bis 1993 Dozent für die Spezialisierungskurse in Kieferorthopädie an der Universität Siena – Abteilung für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde.
- Von 1993 bis 2001 und von 2004 bis 2011 Dozent für Kieferorthopädie an der Fachschule für Kieferorthopädie an der Universität Siena – Abteilung für Zahn- und Kieferheilkunde.
Dr. Andrea Savi schloss 1994 sein Studium der Zahnmedizin und Zahnprothetik ab und ist Spezialist für odontostomatologische Chirurgie. Seine freiberufliche Tätigkeit in Brescia konzentriert sich hauptsächlich auf die minimalinvasive ästhetische Zahnmedizin und interdisziplinäre Behandlungen. Weitere Tätigkeitsbereiche und Auszeichnungen:
- Seit 2013 ist er aktives Mitglied der AIOP (Italienische Akademie für prothetische Zahnmedizin) deren Vorstand er von 2016–2020 angehörte.
- Er wurde von der European Prosthodontics Association mit dem Titel „Recognised Specialist“ ausgezeichnet.
- Referent und Autor von nationalen und internationalen Publikationen zum Thema prothetische Zahnmedizin.
Kontakt
Studio Dentistico Dr. Savi Andrea
Via Guglielmo Oberdan 7
25128 Brescia/Italien
studioandreasavi@gmail.com
Literaturliste
www.teamwork-media.de/literatur
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