Teambericht
Labside & Prothetik
20.10.21
Implantatkrone trifft auf Veneer
Frontzahnrekonstruktion mit doppelter Herausforderung
Ästhetik, Einzelkronen, Farbnahme, Frontzahnimplantate, Frontzahnkronen, Gingivamanagement, Herausforderung, Implantatprothetik, Implantologie, Veneer, Vollkeramik
Bei der Herstellung einer Implantatkrone in der Front wird deutlich, wie sehr ein natürliches Weichgewebeprofil und die Harmonie zu den Nachbarzähnen das Gesamtergebnis beeinflussen. Die Herausforderung hinsichtlich des ästhetischen Resultats verdoppelt sich, wenn ergänzend zur Implantatkrone der Nachbarzahn mit einem Veneer rekonstruiert werden soll. Wie es dennoch gelingt, sicher und vorhersagbar zu einem ästhetischen Ergebnis zu gelangen, zeigen die beiden Autoren und betonen, dass eine erfolgreiche implanatatprothetische Rekonstruktion auf einer Kombination aus biologischen sowie technischen Faktoren und dem gekonnten Zusammenspiel aus Chirurgie, Prothetik und Zahntechnik basiert .
Frage zum Behandlungskonzept
Wie tief sollte man ein Implantat in der ästhetischen Zone einsetzen, damit man das Emergenzprofil korrekt gestalten kann?
PD Dr. Arndt Happe: Grundsätzlich gilt als Faustregel, dass die Implantatschulter circa 3 mm apikal des zukünftigen bukkalen Weichgewebesaums liegen sollte.
Bei einem ausgeprägten Scalloping (Niveauunterschied von Papillenspitze zu margo mucosae) von 3 mm, kann die Implantatschulter also zum Teil 6 mm unterhalb des Weichgewebes liegen. Deswegen macht es Sinn, ein Implantatsystem mit Plattformswitching oder konischer Verbindung zu benutzen, da man so approximal besser Abstand zum Parodont der Nachbarzähne halten kann. Je größer die Differenz zwischen dem geometrischen Durchmesser des Implantats und dem anatomischen Durchmesser des zu ersetzenden Zahns, desto mehr vertikalen Raum benötigt der Zahntechniker, um das Emergenzprofil zu entwickeln.
Die implantatprothetische Rekonstruktion eines einzelnen oberen Frontzahns ist eine der schwierigsten Herausforderungen der dentalen Implantologie. Die „Beziehung“ zwischen Implantat und Krone wird dabei primär von biologischen Faktoren und technischen Aspekten bestimmt. Im vorliegenden Artikel wird gezeigt, wie die sorgfältige chirurgisch-implantologische Arbeit mit einer wohlüberlegten technisch-prothetischen Umsetzung vollendet wird.
Herausforderung 1: Implantatkrone
Die Hart- und Weichgewebeintegration des Implantats sowie die ästhetische Einheit und das funktionelle Zusammenspiel der Restauration mit den oralen Gegebenheiten sind das Ziel einer implantatprothetischen Rekonstruktion. Den Weg dahin bestimmen viele einzelne Bausteine, die in ihrer Summe das Ganze ergeben. Dies sind beispielsweise:
Die dreidimensionale Positionierung des Implantats
Das Implantatsystem (zum Beispiel Platform Switching)
Der Erhalt beziehungsweise die Rekonstruktion von Weich- und Hartgewebe
Das Design und Material des Abutments
Ein ausgeformtes Emergenzprofil („Austrittsprofil durch das Weichgewebe“)
Das Material für die prothetische Restauration
Die Morphologie und die lichtoptischen Eigenschaften der Restauration
Große Bedeutung kommt der Rot-Weiß-Ästhetik einer Restauration zu. Damit fest verbunden ist das Erscheinungsbild der periimplantären Weichgewebe (Emergenzprofile) sowie der harmonische Verlauf der Mukosa. Um ästhetischen Ansprüchen Genüge zu tun, müssen die Weichgewebestrukturen optimal gemanagt werden. Dies unterliegt einerseits patientenspezifischen Faktoren wie etwa der Weichgewebedicke und andererseits der Erfahrung und dem Wissen des Chirurgen sowie des Prothetikers und Zahntechnikers. Entscheidenden Einfluss auf das ästhetische Ergebnis hat das Emergenzprofil, das vom Abutment geformt wird. Idealerweise befindet sich die Implantat-Abutment-Verbindung etwa drei bis vier Millimeter unterhalb des Weichgewebesaums. Voraussetzung dafür ist die korrekte dreidimensionale Positionierung des Implantats. Im Gegensatz zu dem geometrischen kreisrunden Implantatdurchmesser, folgt das Design des Abutments im subgingivalen Bereich der natürlichen anatomischen Emergenz eines Zahns. Eines Zahns, der verloren gegangen ist und prothetisch-restaurativ ersetzt werden muss.
Herausforderung 2: Gemischtes Doppel
Häufig sind für das gelungene Gesamtergebnis einer implantatprothetischen Therapie im Frontzahngebiet korrigierende Maßnahmen an den natürlichen Nachbarzähnen notwendig. Anhand eines Patientenfalls wird ein mögliches Vorgehen gezeigt, wobei der Fokus auf der prothetischen beziehungsweise zahntechnischen Umsetzung liegt. Die doppelte Versuchung: Es muss im Sinne eines optimalen ästhetischen Ergebnisses eine Implantatkrone mit einem Veneer auf dem Nachbarzahn in Einklang gebracht werden. Die ohnehin schon große Herausforderung „Implantat in der ästhetischen Zone“ wird für den Zahntechniker durch das Einbinden einer Veneer-Restauration nochmals erhöht. Verschiedene Werkstoffe (Zirkonoxid, Glaskeramik), verschiedene farbgebende Untergründe (präparierter Zahn, Zirkonoxid-Abutment), verschiedene Dimensionen, die es prothetisch zu überbrücken gilt – die Herausforderung ist gleich in zweifacher Sicht hoch. Umso gründlicher muss gearbeitet werden.
Patientenfall
Ausgangssituation
Der Patient konsultierte die Praxis mit einer implantatprothetischen Restauration in regio 21, die alio loco angefertigt wurde und bereits zweimal aufgrund einer Periimplantitis von einem Kieferchirurgen nachaugmentiert werden musste (Abb. 1 und 2). Aus klinischer Sicht verdeutlicht unter anderem das Röntgenbild die Problematik: Im periimplantären Bereich sind crestale Knocheneinbrüche sichtbar. Das die Krone umgebende Weichgewebe hat sich zurückgezogen und wirkt unnatürlich; das Abutment schimmert hindurch. Zudem genügen Zahnform, Zahnfarbe und Oberflächentextur ästhetischen Ansprüchen nicht; die Implantatkrone 21 ist zu breit. Würde man allerdings die Breite des natürlichen Zahns 11 als Referenz übernehmen, müsste man mit einem Diastema arbeiten. Diese Problematik wurde mit dem Patienten diskutiert und entschieden, den Platz stattdessen neu aufzuteilen. Dafür sollte Zahn 11 mit einem Veneer versorgt und so eine harmonische Zahnbreite der beiden mittleren Inzisiven erreicht werden. Nach Abnahme der Implantatkrone wurde ersichtlich, dass augmentiertes partikuläres Knochenersatzmaterial nicht integriert und der periimplantäre Knochen arrodiert war (Abb. 3 und 4). Aufgrund der Vorgeschichte, der suboptimalen Implantatposition und des suboptimalen Implantatdurchmessers wurde in Absprache mit dem Patienten von einer erneuten Periimplantitisbehandlung abgesehen und eine Explantation mit späterer Nachimplantation geplant (Abb. 5 und 6). Das Röntgenbild (siehe Abb. 29) zeigte ein ungünstiges konkaves Abutmentdesign. Der transgingivale Bereich einer Implantatrestauration und damit das Abutment sind Teil der Restauration. Entscheidend ist die dreidimensionale Gewebearchitektur. Die Abstützung der periimplantären Gewebe ist mit dieser Abutmentform (transgingival) nicht möglich. Idealerweise folgt das Abutment im basalen Bereich dem trichterförmigen Design der Emergenz eines natürlichen Zahns, sodass ein naturidentisches Austrittsprofil resultiert, das eine Implantatkrone – im Idealfall – wie einen gewachsenen Zahn wirken lässt.
Nach der Explantation des Implantats regio 21 wurden in korrekter dreidimensionaler Position ein Implantat mit tiefer, konischer Verbindungsgeometrie und Indexierung inseriert und Hart- sowie Weichgewebe aufgebaut. Als Interimsersatz wurde der Patient während der Einheilphase mit einer provisorischen Klebebrücke versorgt (CoCr-Gerüst, mit Komposit verblendet).
Erste Konsultation mit dem Zahntechniker
Nach dem Einheilen des Implantats erfolgten im ersten Schritt der zahntechnischen Arbeit die Farbanalyse sowie die ästhetisch-funktionelle Bewertung der Ausgangssituation. Die Dentalfotografie spielt dabei eine wichtige Rolle. Zur Beurteilung der Zahnfarbe dienten Aufnahmen mit einer klassischen Farbskala (Vita classical A1–D4 Farbskala) sowie ergänzend dazu Aufnahmen mit Kreuzpolarisationsfilter (Abb. 7 und 8). Mit diesem Filter lassen sich Reflexionen eliminieren und somit der Helligkeitswert und die Charakteristika der natürlichen Zähne identifizieren. Allerdings dienen die ermittelten Werte lediglich als Anhaltspunkt. Bei der Betrachtung der Ausgangssituation (vgl. Abb. 1) zeigte sich unter anderem, dass Zahn 11 an der Inzisalkante „ausgefranst“ ist, was jedoch die kleinere Herausforderung darstellte. Primär fällt die unterschiedliche Breite der beiden Frontzähne auf. Die Lücke in regio 21 war im Verhältnis zum Zahn 11 sehr breit. Um diese Diskrepanz auszugleichen und eine Balance beziehungsweise Harmonie der Zahnformen anstreben zu können, sollte Zahn 11 mit einem Veneer versorgt werden. Nach Abnahme der provisorischen Brücke und der Präparation des Zahns 11 erfolgte die Implantat-Überabformung (Abb. 9), sodass die Modelle hergestellt werden konnten (Steckstumpf- oder Geller-Modell).
Erarbeiten einer natürlichen Emergenz
Bevor am Modell das Emergenzprofil entsprechend der gewünschten trichterförmigen Ausformung radiert werden kann, muss das Austrittsprofil für die Implantatkrone definiert werden. Dafür diente ein Prototyp aus Kunststoff, der CAD/CAM-gestützt hergestellt wurde. Ziel dieses Dummys ist es – im Sinne eines Set-ups –, die Zahnform zu definieren und auf diesem Weg den idealen Weichgewebeverlauf zu eruieren. Dafür wurde das Modell digitalisiert, sodass in der CAD-Software in regio 11 und 21 Konfektionszähne aufgestellt werden konnten. Das Verwenden von Konfektionszähnen aus der Bibliothek der CAD-Software hat den Vorteil, dass sich der Zahntechniker von seiner oftmals charakteristischen und „eingefahrenen“ Gestaltung der Zahnform entfernt und neuen Input erhält; ein häufig erfrischender Blick über den Tellerrand. Im Bereich des Implantats wurde der Zahn nicht in die Alveole konstruiert, sondern basal in Form eines Brückenglieds gestaltet. Nur so kann mittels der eigentlichen Zahnform ein natürlicher Austritt der Krone aus dem Weichgewebe realisiert werden. Der Prototyp wurde aus zahnfarbenem PMMA gefräst und auf das Modell gesetzt (Abb. 10 und 11). Da das „Brückenglied“ (die Implantatkrone) basal freiliegend gestaltet war, konnte der zervikale Anteil mit einem Skalpell beziehungsweise einem Stift imaginär verlängert und somit ein ideales Austrittsprofil auf dem Modell skizziert werden (Abb. 12 bis 15). Diese Skizze bildete die Vorgabe für das Radieren des Emergenzprofils. Das Radieren erfolgte mit einem Fissurenbohrer in einem Winkel von circa 45°; die biologische Breite (Abb. 16) bleibt dabei unangetastet. Die Form der Radierung erinnert an einen Trichter oder einen Weinkelch.
Herstellen des Abutments
Auch das Abutment wurde CAD/CAM-gestützt aus Zirkonoxid gefertigt. Da die Breitenverhältnisse beider zentraler Inzisiven neu gestaltet werden sollten, galt es, den Nachbarzahn mit einem Veneer zu versorgen. Dies musste bei der Konstruktion des Abutments beachtet werden. Um gleichmäßige lichtoptische Eigenschaften der doch unterschiedlichen Restaurationsformen zu erzielen, mussten annähernd ähnliche Dimensionen erarbeitet werden. Daher wurde das Abutment adäquat zu der Form des präparierten Zahns 11 konstruiert. Über die Spiegel-Funktion der Software lässt sich dies relativ einfach umsetzen. Das Ergebnis waren zwei Pfeiler, die bezüglich ihrer Stärke, Dimension, Lichteinstrahlung und Lichtbrechung eine fast identische Basis für die Verblendung und somit eine gleichmäßige Farbwirkung boten. Mit einem klassischen Silikonschlüssel konnte das aus Zirkonoxid gefräste Abutment hinsichtlich seiner Dimension und Passung auf dem Modell geprüft werden (Abb. 17 und 18). Mittels eines kleinen Schlitzes im palatinalen Bereich des Modells lässt sich kontrollieren, ob das Abutment „satt“ auf dem Titanaufbau aufsitzt. Die Arbeit mit einer abnehmbaren Zahnfleischmaske kann diesbezüglich fehlerbehaftet sein. Auf eine abnehmbare Zahnfleischmaske wird in solchen Indikationen verzichtet. Zum einen lässt sich das Emergenzprofil auf einer Zahnfleischmaske schlecht radieren, zum anderen ist die Passungskontrolle aufgrund der Flexibilität des Materials erschwert. Auf dem Gipsmodell hingegen lassen sich eventuelle Störstellen sehr genau eruieren.
Ästhetische Umsetzung
Während die Grundform der Zähne mit dem Prototyp definiert worden war, lag nun der Fokus vollends auf der keramischen Schichtung. Bei der Farbanalyse der natürlichen Zähne – insbesondere von Zahn 11 – zeigte sich ein lebendiges internes Farbspiel. Der Zahn wies starke Charakteristika auf, was sich auch noch nach der Präparation des Schmelzes zeigte. Diese farblich sensiblen Bereiche mussten als Grundierung auf das Zirkonoxid-Abutment überführt und dieses daher entsprechend koloriert werden (Abb. 19).
Veneer und Implantatkrone wurden parallel zueinander geschichtet. Grundsätzlich wird immer mit dem gleichen Verblendkeramiksystem gearbeitet, um gleichmäßige lichtoptische Eigenschaften zu erzielen. In diesem Fall wurde als ein in sich geschlossenes System eine Verblendkeramik für Zirkonoxid verwendet. Mit dieser Keramik wurde also die Implantatkrone auf dem Zirkonoxid-Abutment und das Veneer auf einem feuerfesten Stumpf geschichtet. Beim ersten Brand wurde mit Dentin die Form erarbeitet und mit einer Melange aus Inzisalmasse und Dentin die natürliche Transluzenz der Schneidekante angelegt (Abb. 20). Für den zweiten Brand konnte bei der Schichtung dann der Fokus auf die Reproduktion der farblichen Charakteristika gelegt werden.
Auf die Anlage der farblichen Charakteristika folgten der Brand und das sorgfältige Ausarbeiten der Oberflächentopografie. Für das Einarbeiten der Makro- und Mikrotextur sowie das Ausarbeiten der Zahnform sind entsprechende Anzeichnungen auf den keramischen Restaurationen hilfreich. Werden die Anzeichnungen fotografisch festgehalten und am Bild vergrößert betrachtet, vereinfacht dies die Beurteilung der Texturen (Abb. 21). Die Makrostruktur wird primär von Randleisten und Wülsten geprägt, woraus das optische Erscheinen der Restaurationen resultiert. Lichtreflexionen, die durch Leisten hervorgerufen werden, beeinflussen die optische Wirkung der Zahnform. Die Mikrostruktur orientiert sich an den Oberflächencharakteristika der natürlichen Nachbarzähne. Mit einem Feinschliff wurden mit bloßem Auge kaum sichtbare Perikymatien sowie feine Rillen mit gewelltem Verlauf und zarte Grübchen eingearbeitet. Das Zusammenspiel vieler Feinheiten gipfelte in einer lebendigen Oberflächenstruktur.
Als finale Arbeitsschritte folgten der Glanzbrand und die manuelle Politur respektive das Einstellen des Glanzgrads (Abb. 22 bis 24). Ein seidenmatter Glanz lässt die keramische Oberfläche natürlich wirken und offenbart, ob das Zusammenspiel aus Textur sowie lichtoptischen Phänomenen gelungen ist.
Ergebnis
Das Einsetzen der Restaurationen erfolgte gemäß Protokoll. Das Veneer wurde adhäsiv mit dem Zahn 11 verklebt und die Abutmentkrone (direkt verblendetes Abutment) mit dem Implantat regio 21 verschraubt. Die keramischen Restaurationen fügen sich in Gestalt und Farbe sehr natürlich ein (Abb. 25 und 26). Das periimplantäre Weichgewebe ist mit der Implantatkrone exakt in einen optimalen Verlauf gebracht worden. Es wurde nur geringer Druck auf das Weichgewebe ausgeübt, um die aufgebauten Strukturen nicht zu überlasten. Im Ergebnis zeigt sich eine Implantatkrone, die wie gewachsen wirkt. Auf dem Abschlussröntgenbild ist das Abutmentdesign mit der trichterförmigen Adaption des Emergenzprofils sichtbar (Abb. 27 und 28). Der Vergleich der Vorher- mit der Nachhersituation verdeutlicht, wie wichtig das Zusammenspiel von biologischen und technischen Faktoren für das Gesamtergebnis ist .
Zusammenfassung
Grundsätzlich basiert der Erfolg der implantatprothetischen Rekonstruktion immer auf der biologischen Osseointegration des Implantats, der adäquaten Weichgewebeausformung und der ästhetisch-funktionellen Integration der Implantatkrone. Im vorgestellten Fall galt es, eine „doppelte Versuchung“ zu erfüllen. Zusätzlich zur ohnehin schon großen Herausforderung „Implantat im Frontzahnbereich“ erschwerte die Kombination mit einem Veneer die Situation. Ohne das Einbeziehen des Nachbarzahns in die prothetische Rekonstruktion wäre das ästhetische Ergebnis kompromissbehaftet gewesen. In Absprache mit dem Patienten sollte bei hohen ästhetischen Ansprüchen der konsequente Weg gegangen und – wenn notwendig – sollten Nachbarzähne auf minimalinvasivem Weg in die Rekonstruktion einbezogen werden. Für den Zahntechniker gilt es in solchen Fällen, eine möglichst einheitliche Basis für die ästhetische Umsetzung zu schaffen.
| Produkt | Produktname | Firma |
| Augmentationsmaterial | maxgraft botiss | botiss biomaterials |
| Befestigungsmaterial | RelyX Luting | 3M |
| CAD-Software | DentalDesigner | 3Shape |
| Graukarte | WhiBal | Emulation S. Hein |
| Implantatsystem | Camlog Screw-Line Promote plus 3,8 × 13 mm | Camlog |
| Implantataufbau | Esthomic Abutment | Camlog |
| Kreuzpolfilter | polar_eyes | Emulation S. Hein |
| PMMA-Prototyp | Cercon base PMMA | Dentsply Sirona |
| Rotierende Instrumente, Steine | panther stone Premium-Kit | sirius ceramics |
| Verblendkeramik | Creation ZI-CT | Creation Willi Geller |
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Labside & Prothetik
20.10.21
Implantatkrone trifft auf Veneer
Frontzahnrekonstruktion mit doppelter Herausforderung
Ästhetik, Einzelkronen, Farbnahme, Frontzahnimplantate, Frontzahnkronen, Gingivamanagement, Herausforderung, Implantatprothetik, Implantologie, Veneer, Vollkeramik
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