Fachbericht
Kieferorthopädie & Aligner
05.01.22
Kieferorthopädische Hilfestellung beim Frontzahntrauma
Wie man es vorbeugen und wie man seine Folgen therapieren kann
Traumatische Zahnverletzungen kommen in allen Altersgruppen der Bevölkerung vor und können auch sehr dramatische Folgen haben. Es bedarf daher einer richtigen Diagnosestellung, welche die entsprechenden korrekten Therapieoptionen bestimmt. Kinder mit einem Klasse-II/1-Syndrom leiden häufiger unter Frontzahntraumen und dementsprechend spielt eine frühzeitige kieferorthopädische Behandlung eine wichtige Rolle zur Risikoreduktion. Frontzahntraumen können nicht nur zum Verlust eines Zahns oder mehrerer führen, sondern auch Dilazerationen oder externe Granulome als Folge haben. In jedem Fall ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit essenziell für eine erfolgreiche Therapie.
Die orale Gesundheit ist ein wichtiger Faktor im Kleinkindalter und übt einen beträchtlichen Einfluss auf die allgemeine Gesundheit aus. Wichtig ist dabei nicht nur eine Kariesprävention, sondern auch die Prävention und gegebenenfalls das Management von Zahntraumen [1].
Einige Studien haben darüber hinaus einen direkten Zusammenhang zwischen dem Kauen und der Gehirnfunktion bewiesen: Eine reduzierte Kaufunktion kann zu Gedächtnis- und Lernstörungen führen. Der zugrunde liegende Mechanismus ist allerdings noch nicht komplett geklärt [2].
Zahntrauma: Ätiologie und klinische Untersuchung
Ein bis drei Prozent aller Menschen erfahren im Laufe ihres Lebens ein Zahntrauma unterschiedlichen Schweregrades [3]. Eine genauere Betrachtung der Prävalenz zeigt, dass ein Drittel aller Kinder im Vorschulalter ein Trauma des Milchgebisses und ein Viertel der Kinder im Schulalter sowie rund ein Drittel der Erwachsenen ein Trauma des bleibenden Gebisses erleiden [4].
Nach einer traumatischen Zahnverletzung wird eine klinische Untersuchung der Maxilla und Mandibula durchgeführt, um eine versehentliche Aspiration oder eine Verlagerung des Zahns oder eines Teils davon in die Nase, den Sinus oder die Weichgewebe auszuschließen. Anschließend wird die Art des Traumas bestimmt, indem Farbveränderungen, Mobilitäts- und Sensibilitätstests und Röntgenbilder des betroffenen Zahns analysiert werden [3].
Die Behandlung richtet sich hauptsächlich nach der Art des Traumas und danach, ob nur das Hartgewebe, die Pulpa, das Parodontalligament, der Knochen, die Gingiva oder die orale Mukosa verletzt wurden [3].
Aus kieferorthopädischer Sicht ist es wichtig, den Zustand des/der traumatisierten Zahns/Zähne zu bestimmen. Vor allen Dingen muss geklärt werden, ob eine Behandlung aus endodontischer und parodontologischer Sicht notwendig ist. Danach sollte der Zahn aus morphologischer Sicht betrachtet werden. Fragen wie: „Lässt sich der traumatisierte Zahn überhaupt einreihen?“ oder „Lohnt sich eine kieferorthopädische Behandlung?“ sollten beantwortet werden, bevor eine kieferorthopädische Therapie gestartet wird. Im Falle einer Indikation dafür muss ein detaillierter Behandlungsplan mit besonderem Augenmerk auf die kieferorthopädische Biomechanik erstellt werden.
Bei der lateralen Luxation eines Oberkieferfrontzahns ist es möglich, die Wurzel, welche aufgrund des Traumas nach bukkal verlegt worden ist, wieder in Position zu bringen. Ein Zugang besteht darin, an der palatinalen Fläche des Frontzahns einen Hebelarm anzubringen, welcher durch eine Zugkraft mit dem ersten Molaren verbunden wird. Dadurch entstehen einerseits ein Aufrichtemoment im Uhrzeigersinn und andererseits eine extrudierende und eine dorsalisierende Kraft (Abb. 1, rote Pfeile). Eine intrudierende Kraft (gelber Pfeil) kann durch einen Intrusionsbogen (bukkal angesetzt) erzeugt werden und setzt sich der Bissvertiefung entgegen.
Kraniomaxillofaziale Verletzungen: eine Studie in Tirol
Im Rahmen einer am Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Universität Innsbruck durchgeführten Untersuchung über die kraniomaxillofazialen Verletzungen im Jahr 2011 zeigte sich, dass 60 Prozent der Traumen in den ersten drei Lebensdekaden erfolgten. Zu den häufigsten Unfallursachen zählen bis zum neunten Lebensjahr Stürze, vom zehnten bis zum 19. Lebensjahr Sportverletzungen und vom 20. bis zum 29. Lebensjahr Rohheitsdelikte. Ab dem 50. Lebensjahr nimmt das Sturzgeschehen augenscheinlich wieder zu und ab dem 70. Lebensjahr sind Stürze die primäre Verletzungsursache. Über das Jahr gesehen wurden im April am wenigsten, in den Monaten Februar, März und Mai die meisten Patienten registriert. Dies konnte durch den saisonbedingten Wechsel der verschiedenen ausgeübten Sportarten erklärt werden. Aus unbekannten Gründen waren die linken Quadranten häufiger betroffen als die rechten Quadranten. Am häufigsten geschahen traumatische Zahnverletzungen an den Frontzähnen im Oberkiefer [5].
Sportverletzungen bei Klasse-II/1-Syndrom
Kinder mit einem Overjet größer als 3 mm weisen ein doppelt so hohes Risiko für ein Frontzahntrauma auf [6]. Ein Klasse-II-Syndrom entsteht meistens aufgrund einer Rücklage des Unterkiefers. Die Oberkieferfrontzähne werden durch eine Interposition der Unterlippe oder durch Gewohnheiten wie Daumenlutschen protrudiert [7]. Die globale Prävalenz einer Klasse-II-Malokklusion liegt bei 19,56 Prozent im bleibendem Gebiss und bei 23,11 Prozent im Wechselgebiss [8].
Eine zweizeitige (zwischen dem siebten und elften Lebensjahr sowie im Adoleszenzalter) kieferorthopädische Behandlung bei Kindern mit einer vergrößerten Frontzahnstufe bringt, im Vergleich zu einer einzeitigen Behandlung, eine signifikante Risikoreduktion für eine traumatische Zahnverletzung der Oberkieferfrontzähne mit sich [7].
Bei Frontzahntraumen aufgrund sportlicher Aktivitäten sind die vier Oberkieferfrontzähne mit über 80 Prozent am häufigsten betroffen. Im Alter vom siebten bis zum 13. Lebensjahr sind Sportverletzungen die häufigste Ursache. Die Häufigkeit und Schwere der Verletzungen ist bei Basketballspielern fünfmal höher als bei Footballspielern – ein Mundschutz kann bei diesen Sportarten vor Verletzungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich schützen. Mundschutze sollten dafür individuell angepasst werden. Vorgefertigte oder sogenannte „boil and bite“ Geräte bieten keinen suffizienten Schutz, da sie keine ausreichende Stabilität, keine effektive Retention, geringen Tragekomfort und keine idealen Okklusionskontakte aufweisen [9].
Sportler, die kieferorthopädische Geräte tragen, haben Berichten zufolge aufgrund der erhöhten Mobilität der Zähne und durch die Apparatur selbst ein erhöhtes Verletzungsrisiko [9].
Frontzahntraumen bei vorbestehenden Komorbiditäten
Das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS – attention-deficit hyperactivity disorder) ist eine neurologische Erkrankung, welche durch auffällige Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Problemen in der sozialen Interaktion und in schulischen Leistungen charakterisiert ist [10]. Mehr als ein Drittel der Kinder mit ADHS erleiden eine traumatische Zahnverletzung. Bei den meisten Verletzungen handelt es sich um eine komplizierte/unkomplizierte Kronenfraktur oder eine Subluxation der zentralen Oberkiefer-Inzisivi. ADHS repräsentiert dementsprechend einen Risikofaktor für Frontzahntraumen [11].
Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist eine Form von Arthritis, welche bei Kindern vor dem 16. Lebensjahr auftritt und mindestens sechs Wochen andauert [12]. Die JIA kommt mit einer Prävalenz von 1:500 bis 1:1 000 vor. Bei 69 bis 75 Prozent aller Kinder bleiben die befallenen Kiefergelenke asymptomatisch. Jedoch beeinflussen sie das Gesichtswachstum: Unter anderem weisen diese Patienten/-innen eine skelettale Klasse II bei mandibulärer Mikrognathie auf [13]. Aufgrund dieser Klasse-II-Malokklusion zeigt sich bei Patienten/-innen mit JIA ein erhöhtes Risiko für eine traumatische Zahnverletzung.
Folgen eines Frontzahntraumas
Eine Dilazeration ist eine Deviation entlang der Längsachse der Krone oder der Wurzel eines Zahns, welche durch eine traumatische Verschiebung des entwickelten und noch nicht komplett gereiften Keims entsteht. Die Ätiologie ist noch nicht komplett geklärt. Die akzeptierte Hypothese besagt, dass die Ursache einer Dilazeration ein Trauma des Milchzahns ist, das zu einer Schädigung des darunter liegenden bleibenden Zahns führt. Die Identifikation und Diagnose einer solchen Schädigung vor der Durchführung einer kieferorthopädischen oder endodontischen Behandlung oder einer Extraktion, sind essenziell [14].
Ein externes Granulom ist ein parapulpärer Resorptionsvorgang, welchem eine Wurzelzementschädigung zugrunde liegt. Kieferorthopädische und parodontale Behandlungen, Traumen oder ein intrakoronales Bleaching können zu den Ursachen zählen. Ein externes Granulom verursacht keine Beschwerden, kann aber klinisch durch einen rötlichen Fleck (pink spot) am marginalen Kronenrand erkannt werden. Die histologisch charakteristischen Resorptionslakunen werden durch Dentoklasten verursacht. Reparative Vorgänge (Bildung von Osteodentin) werden häufig ebenso beobachtet [15].
Frontzahnästhetik
Der soziokulturelle Stellenwert der Gesichtsästhetik und des Lächelns hat in der letzten Dekade zunehmend an Bedeutung gewonnen [16, 17]. Attraktive Menschen haben nachweislich mehr Erfolg im Bildungssystem, bei Bewerbungsgesprächen und bei der Partnersuche [18].
Die vertikale Position der Oberkieferfrontzähne ist wichtig für eine gute Lachästhetik. Die Stufe zwischen zentralem und lateralem Inzisivum sollte idealerweise zwischen 1,0 und 1,5 mm bei Frauen sowie zwischen 0,5 und 1 mm bei Männern betragen. Die Schneidekantensymmetrie bildet einen der wichtigsten Aspekte bei der Lachästhetik. Zu enge laterale Inzisivi oder Diastemata werden, ebenso wie ein mehr als 3 mm sichtbarer Zahnfleischrand, als unästhetisch empfunden. Der bukkale Korridor spielt eine eher untergeordnete Rolle bei der Frontzahnästhetik. Große Korridore sollten jedoch vermieden werden [19].
Eine Mittellinienverschiebung zeigt sich als weniger relevant als eine inkorrekte Neigung der Zähne, welche immer korrigiert werden sollte. Eine Mittellinienverschiebung gleich oder größer als 2 mm sollte aber ebenso behandelt werden [19]. In einer Studie von Kokich et al. wurde die Wahrnehmung von Laien, Zahnärzten und Kieferorthopäden auf kleine Zahnfehlstellungen untersucht. Daraus resultierte, dass Laien und Zahnärzte eine Mittellinienverschiebung der Oberkieferfrontzähne von 4 mm oder weniger nicht erkennen konnten [20].
Da sich die Ästhetik des Lächelns als gesamtbild aus verschiedenen das Gesicht betreffenden Aspekten ergibt, kann in einigen Fällen die Gestaltung einer „idealen“ Frontzahnästhetik eine interdisziplinäre Behandlung erfordern [19].
Fallbeispiel Nr. 1: Dilazeration
Der Patient wurde aufgrund des noch nicht durchgebrochenen Zahns 12 vorstellig. Anamnestisch ergab sich ein Gesichtstrauma im fünften Lebensjahr. Zum Zeitpunkt der Untersuchung war der Patient neun Jahre alt, die Milchzähne 52 und 53 waren bereits ausgefallen (frühes Wechselgebiss) und in Regio 12 war nur eine kleine Zahnspitze sichtbar (Abb. 2 und 3). Außerdem wies der Patient einen Overjet und einen Overbite von jeweils 0 mm auf. Am Panoramaröntgen zeigte sich ein ungewöhnlich geformter Zahn 12. Im Anschluss wurden noch ein Einzelbild und eine DVT-Aufnahme angefertigt.
Aufgrund dieser Befunde konnte eine Dilazeration diagnostiziert werden (Abb. 4 und 5). Der Zahn 12 wurde operativ entfernt und die intraorale Wunde mittels zweier Nähte verschlossen (Abb. 6 und 7). Nach Abheilung der Wunde wurde ein Oberkieferabdruck genommen, um eine geklebte Kappenschiene anzufertigen. Nach erfolgter Dehnung des Oberkiefers wurden Brackets auf die Frontzähne geklebt und die Oberkiefermittellinie mit Hilfe von Druckfedern (siehe Abb. 8 und 9) erfolgreich eingestellt. Nachts wurde eine Delaire-Maske getragen. Nachdem die Mittellinie korrigiert worden war, konnten die Kappenschiene und die Brackets entfernt werden (Abb. 10 bis 12).
Fallbeispiel Nr. 2: Externes Granulom
Der Patient wurde nach einem Frontzahntrauma und folgender sechswöchiger Schienung vorstellig. Bei der Befunderhebung ergab sich ein Klasse-II/1-Syndrom mit vergrößerter sagittaler Frontzahnstufe (Abb. 13). Es wurde eine Gaumennahterweiterung mittels geklebter Kappenschiene durchgeführt. Danach wurden die Zähne 11, 12, 21 und 22 mit Brackets versehen und mit der Kappenschiene verbunden. Nach einiger Zeit wurde klar, dass der Zahn 22 ankylosiert war, da er sich von seiner ursprünglichen Position nicht bewegen lies. Ungefähr zwei Jahre nach der Erstvorstellung wurde ein externes Granulom am Zahn 22 entdeckt (Abb. 14). Klinisch hatte der Zahn eine erhöhte Mobilität und ein rötlicher Fleck (pink spot) war am marginalen Kronenrand sichtbar (Abb. 15). In der Zwischenzeit war es möglich, mittels funktionskieferorthopädischer Geräte die Frontzahnstufe zu reduzieren (Abb. 16).
Basierend auf den radiologischen und klinischen Befunden wurde die Indikation zur Extraktion des Zahnes 22 gestellt. Zahn 23 wurde mithilfe einer Multibandapparatur in Regio 22 eingereiht und die Lücken wurden geschlossen (Abb. 17). Aufgrund mangelnder Compliance des Patienten war es leider nicht möglich, die dentalen Mittellinien perfekt zu zentrieren (Abb. 18).
Fallbeispiel Nr. 3: Externes Granulom und Lückenschluss
Der Patient wurde mit dem Zustand nach einem Frontzahntrauma vor vier Jahren vorstellig. Zahn 12 war aufgrund des radiologischen und klinischen Befundes, welcher für ein externes Granulom charakteristisch ist, nicht mehr erhaltungswürdig (Abb. 19 und 20). Nach der Nivellierungsphase wurde eine 8 mm lange Minischraube (OrthoEasy Pin, Forestadent) zwischen Regio 13 und 14 palatinal eingesetzt (Abb. 21). Unterstützt mit Klasse-III-Gummizügen wurde so die Einreihung von Zahn 13 in Regio 12 vorgenommen und somit ein Lückenschluss erzielt (Abb. 22 und 23).
Fazit
Ein interdisziplinärer Ansatz und eine richtige Diagnose sind zur Vorbeugung und Behandlung von Frontzahntraumen essenziell. Bei totalem Zahnverlust sollte altersgerecht ein optimales ästhetisches und funktionelles Ergebnis erzielt werden. Dabei sollte ein kieferorthopädischer Lückenschluss oder bei vorhandenen und sich noch in der Entwicklung befindlichen Prämolaren, eine Autotransplantation als Behandlungsmöglichkeit in Betracht gezogen werden.
Fachbericht
Kieferorthopädie & Aligner
05.01.22
Kieferorthopädische Hilfestellung beim Frontzahntrauma
Wie man es vorbeugen und wie man seine Folgen therapieren kann
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