Fachbericht
Funktionsdiagnostik & CMD
16.11.21
CMD-Therapie: Vermeidung von Schmerzchronifizierung
Minimalinvasive gelenkchirurgische Verfahren bei Erkrankungen des Kiefergelenks
Arthropathien, Arthroskopische Verfahren, CMD, minimalinvasive gelenkchirurgische Verfahren
Die CMD mit arthrogener Leitkomponente stellt sowohl für die funktionstherapeutisch tätigen Zahnärzte als auch für die meist erst sekundär eingebundenen MKG-Chirurgen eine besondere Herausforderung dar. Das heute geforderte Ziel einer effizienten Akutschmerzkontrolle und raschen Wiederherstellung der Funktion ist mit den üblichen konservativen, meist schienenbasierten Therapiemaßnahmen bei etwa 20 Prozent der Patienten nicht zu erreichen [5]. Bei dieser Gruppe der CMD-Patienten besteht daher ein erhöhtes Risiko für eine Schmerzchronfizierung. Minimalinvasive chirurgische Verfahren stellen dagegen für diese Indikation nicht nur eine effiziente und zielführende Ergänzung des therapeutischen Spektrums dar, sondern sind gemäß einer aktuellen Metaanalyse [3] der konservativen Therapie bezüglich Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktion sogar signifikant überlegen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die aktuellen Grundprinzipien der Maßnahmen der chirurgischen Initialtherapie bei CMD sowie über das Indikationsspektrum der wichtigsten minimalinvasiven chirurgischen Verfahren in der Therapie arthrogener Erkrankungen, die im Zusammenhang mit der CMD stehen.
Frage an den Autor
Wann ist im Rahmen einer CMD-Therapie der richtige Zeitpunkt für chirurgisch minimalinvasive Maßnahmen?
Spätestens bei erkennbar unzureichendem Ansprechen auf konservative Therapiemaßnahmen sollten frühzeitig, das heißt gegebenenfalls bereits im Rahmen der First-Line-Therapie, die chirurgischen minimalinvasiven Maßnahmen (zum Beispiel Arthrozentese oder Arthroskopie) Priorität erhalten, die geeignet sind, das Gleichgewicht zugunsten der Reparaturmechanismen zu verschieben [3,7].
Grundsätzliches zur Indikation minimalinvasiver chirurgischer Maßnahmen bei CMD
Für die CMD gilt heute eine interdisziplinär ausgerichtete Diagnostik und Therapie allgemein als Standard. Allerdings wird gemäß traditionellem Konsensus weiterhin als obligat gefordert, die Möglichkeiten der konservativen Therapie umfassend auszuschöpfen, bevor etwaige chirurgische Maßnahmen zum Einsatz kommen – nach dem Prinzip der Stufentherapie [17]. Laut einer aktuellen Metaanalyse [3] ist die risikoarme minimalinvasive Gelenkchirurgie – zum Beispiel Arthrozentese beziehungsweise Arthroskopie, speziell in Kombination mit intraartikulärer Pharmakotherapie – der konservativen Therapie (inklusive Schienen- und Physiotherapie) bei den arthrogenen Erkrankungen bezüglich der Parameter Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung signifikant überlegen. Dennoch wird der Chirurgie in der gelebten Realität weiterhin meist eine Rolle am Ende der diagnostisch-therapeutischen Stufenleiter, im Sinne einer Reservetherapie, zugewiesen. Da es bei etwa 20 Prozent der CMD-Patienten mit arthrogener Problematik jedoch nicht gelingt [5], durch konservative Maßnahmen der zahnärztlichen Initialtherapie eine rasche und adäquate Beschwerdereduktion beziehungsweise -freiheit zu erzielen, kommen interventionelle Verfahren in den meisten Fällen erst mit Verzögerung, das heißt in der Phase der Chronifizierung, zum Einsatz. Insofern birgt die traditionelle Stufentherapie – konkret unter dem Konzept einer Forderung nach umfassender Ausschöpfung konservativer Therapiemaßnahmen – gerade bei arthrogenen CMD-Patienten ein hohes Risiko für eine Schmerzchronifizierung [43, 29, 3].
Wie bereits ausgeführt, liegt heute sehr gute Evidenz auf Metaanalyseniveau [3] vor, dass durch den frühzeitigen Einsatz minimalinvasiver chirurgischer Verfahren der Verlauf arthrogener Erkrankungen hinsichtlich Schmerz und Verbesserung des Funktionsumfangs günstig beeinflusst werden kann [10, 44, 48]. Darüber hinaus bietet die minimalinvasive Chirurgie die Möglichkeit, adäquate Therapieentscheidungen auch für möglicherweise erforderliche, weiterführende invasive Maßnahmen treffen zu können. Für die Patienten mit arthrogener Leitkomponente steht somit eine effiziente Diagnostik- und Therapieoption zur Verfügung, die es bei frühzeitigem Einsatz ermöglicht, eine ansonsten durch wiederholte frustrane konservative Therapiemaßnahmen induzierte oder verstärkte Schmerzchronifizierung bei CMD-Patienten zu vermeiden. Ist dagegen bereits ein autonomer Schmerz manifest, so schränkt dies naturgemäß auch die Erfolgsaussichten der ansonsten zu einem früheren Zeitpunkt grundsätzlich sehr gut wirksamen chirurgischen Therapie ein. Der zahnärztlichen beziehungsweise MKG-chirurgischen Praxis kommt daher eine besondere Verantwortung für eine frühzeitige Weichenstellung bei der Therapieplanung zu.
Wenngleich also die Indikation für interventionell-chirurgische Maßnahmen, wie die Arthrozentese (Abb. 1) oder die Arthroskopie (Abb. 2 und 3) mit Lysis und Lavage bei Patienten mit arthrogener Leitkomponente heute deutlich früher gestellt werden sollte [3, 10, 25, 48], besitzt der Grundsatz weiterhin Gültigkeit, dass invasive (also offen-gelenkchirurgische) chirurgische Maßnahmen am Kiefergelenk in der Regel nur dann indiziert sind [2, 39], wenn:
a) morphologisch fassbare Gründe für Funktionsstörungen oder Schmerzen vorliegen, die durch eine fachgerechte und konsequente (eine Chronifizierung der CMD ist dabei unbedingt zu vermeiden!) konservative Therapie nicht adäquat und (kurzfristig, das heißt, binnen drei Monaten) effizient zu beseitigen sind, und …
b) … die chirurgische Therapie darüber hinaus eine ausreichende Erfolgsaussicht auf Beseitigung der grundlegenden Symptomatik aufweisen kann (was bei primär arthrogenen Erkrankungen in der Regel durch den Einsatz des chirurgischen Spektrums evidenzbasiert gegeben ist).
Finden diese Grundsätze Beachtung, bietet speziell die minimalinvasive Chirurgie eine inzwischen auf hohem Evidenzniveau abgesicherte Therapieoption [3], Funktion und Beschwerden positiv zu beeinflussen und für die Patienten oftmals beschwerliche Krankheitsverläufe abzukürzen [3, 29].
Zur Indikation minimalinvasiver chirurgischer Maßnahmen bei Arthropathien
Die Indikation zur minimalinvasiven chirurgischen Therapie kann gegeben sein bei einer CMD mit arthrogener Leitkomponente ((R)DC/TMD-Gruppen II und III [12, 47]) bei einer Vielzahl von Krankheitsbildern. Neben der Arthrose mit schmerzbedingter Funktionseinschränkung spielen in der Praxis dabei vorwiegend Form- und Lageveränderungen des Diskus (Wilkes-Stadien (II), III bis V [53]) eine Rolle [7, 34]. Ein chirurgisches Vorgehen kann hier insbesondere bei ausgeprägten Limitationen der Kieferöffnung im Rahmen einer Diskusverlagerung ohne Reposition (Abb. 4a bis d) mit Blockadephänomen indiziert sein [3].
Weitere Indikationen für den Einsatz minimalinvasiver Verfahren sind zum Beispiel eine Beteiligung des Gelenks bei chronisch rheumatoider Arthritis (RA, pcP) und juveniler Arthritis (JIA) [32], Psoriasis arthropathica und Spondylarthritis ankylopoetica (M. Bechterev), M. Reiter (Urethro-okulo-synoviales Syndrom), systemische Erkrankungen wie Gicht und Pseudogicht (Chondrokalzinose) [8] sowie die Diagnostik unklarer Arthropathien (Abb. 5 bis 7).
Bei den kondylären Hypermobilitätsstörungen – beispielsweise bei der fixierten Kondylusluxationen – wurde das Spektrum der invasiven und minimalinvasiven chirurgischen Maßnahmen in jüngerer Zeit erweitert durch EMG-gesteuerte Injektionen von Botulinumtoxin in den M. pterygoideus lateralis [50, 56], die Prolotherapie [26, 50] oder die intra- und periartikuläre Eigenblutinjektion, deren Wirksamkeit inzwischen auf hohem Evidenzniveau (Level Ia und Ib) belegt ist [1, 9, 13, 20 ].
Minimalinvasive Techniken
Wesentliche Grundpfeiler der minimalinvasiven chirurgischen Verfahren bei der Therapie arthrogener Erkrankungen im Zusammenhang mit CMD (RDC/TMD-Gruppen II und III [12]) sind die Arthrozentese und die Arthroskopie, die im Folgenden näher dargestellt werden.
Arthrozentese
Die Arthrozentese (siehe Abb. 1) steht gemäß internationaler Literatur am Beginn der Stufenleiter minimalinvasiver Verfahren und kann heute auf evidenzbasiertem Niveau [3, 10, 25, 34] als First-Line-Verfahren bereits in der Akuttherapie empfohlen werden. Der Arthrozentese wird speziell bei der akuten Diskusverlagerung (optimaler Weise im Zeitfenster von 24 bis 48 Stunden [48]) eine relativ sichere therapeutische Wirkung hinsichtlich Mobilitätsverbesserung und Schmerzreduktion zugeschrieben [3, 11, 14, 24, 33, 34]. Die Erfolgsrate wird mit 60 bis 79 Prozent angegeben [33, 34, 45, 46]. Schmerzreduktion und Verbesserung des Bewegungsumfangs halten sowohl kurz (≤ 5 Monate) als auch mittelfristig an (Zeitdauer ≥ 6 Monate bis zu 4 Jahren) [3], eine langfristige Scherzfreiheit wird bei etwa 25 Prozent erreicht [4]. Die Arthrozentese kann grundsätzlich im ambulanten Setting durchgeführt werden. Nach Lokalanästhesie wird der obere Gelenkspalt mit zwei Injektionskanülen punktiert und zur Vermeidung von Irritationen des Gleichgewichtsorgans mit vorgewärmter Ringer- oder NaCl-Lösung gespült. Durch intermittierenden Druckaufbau („Pumping“ [24]) wird der Gelenkspalt aufgedehnt und lavagiert, das heißt, der synoviale Gehalt an Entzündungsmediatoren wird durch eine Spülung (etwa 100 bis 150 ml) des Gelenkbinnenraums reduziert. Weiterführende diagnostische Aussagen über die artikuläre Pathologie sind allerdings bei der Arthrozentese nicht gegeben. Hier ist der Arthroskopie (siehe Abb. 2 und 3) der Vorzug zu geben [25].
Arthroskopie
Die Arthroskopie [23, 36, 37] nimmt heute einen festen Platz in der Diagnostik und Therapie des Internal Derangement ein (Diskusfunktionsstörungen und degenerative Erkrankungen, Wilkes-Stadien III bis V [53]). Unterschieden wird hier grundsätzlich zwischen einer diagnostischen beziehungsweise diagnostisch-therapeutischen und einer minimalinvasiv-chirurgischen (interventionellen) Arthroskopie.
Diagnostische und diagnostisch-therapeutische Arthroskopie
Unter einer diagnostischen Arthroskopie des Kiefergelenks versteht man die reine Inspektion der Gelenkstrukturen (Abb. 8 bis 10), wobei diese auch nach Einführung der MRT-Untersuchung der Kiefergelenke ihre Berechtigung keinesfalls vollständig verloren hat. Die Arthroskopie erlaubt eine gezielte Inspektion des oberen Gelenkspalts und liefert im Rahmen der diagnostischen Arthroskopie im Vergleich zu den bildgebenden Verfahren einschließlich MRT den höchsten Informationsgrad [6, 30, 39, 40, 41]. Über die MRT-Diagnostik deutlich hinausgehend liefert hier die Arthroskopie Informationen über den Entzündungsgrad der Synovia (Abb. 11 und 12). So detektiert beziehungsweise sichert sie Diskusperforationen (Abb. 13 bis 16) und kann die Erklärung für Befunde liefern, die trotz klinischer Untersuchung und MRT-Bildgebung unklar bleiben (siehe Abb. 7). Diese können in der MRT beispielsweise aufgrund eingeschränkter Beweglichkeit nicht diagnostiziert werden, wenngleich das CINE-MRT heute in vielen Fällen eine ausreichende Aussage über zugrunde liegende Bewegungsstörungen liefern kann [31, 30].
Zum Einsatz kommen in der Regel Arthroskope mit einem Schaftdurchmesser zwischen 1,9 und 2,4 mm (siehe Abb. 2). In jüngster Zeit sind jedoch auch praxistaugliche portable diagnostische Arthroskope mit einem Durchmesser von 0,9 mm beziehungsweise 1,2 mm auf den Markt gekommen [49]. Die Gelenkpunktion zur diagnostischen und therapeutischen Arthroskopie erfolgt meist in der von Murakami beschriebenen Doppelpunktionstechnik [23]. Über einen distalen Port (meist 30 Grad Hopkins-Optik mit Arbeits- und Spülschaft über den Zenit des Gelenks) und eine Gegenpunktion am dorsal-kaudalen Abhang der Eminentia articularis für den Arbeits- und Spülkanal (Auslass der Spülflüssigkeit) kann eine Visualisierung der intraartikulären Pathologie unter Funktion bei gleichzeitig kontinuierlicher Lavage des oberen Gelenkspalts erfolgen. Mithilfe zusätzlicher Instrumente – wie etwa dem Einsatz einer Häkchensonde über den zweiten Port – kann die Ausprägung einer Chondromalazie (Knorpelschaden) beurteilt werden. Eine Visualisierung des unteren Gelenkspalts gelingt dagegen nur bei Vorliegen einer größeren Diskusperforation [28] (siehe Abb. 14 und Abb. 15). Im Rahmen der therapeutischen Arthroskopie ermöglichen die Lysis und die Lavagetechnik sowie die manuelle Manipulation mittels Taststab in der sogenannten Triangulationstechnik (Abb. 17) das Lösen geringgradiger Adhäsionen im oberen Gelenkspalt. Die Lavagetechnik funktioniert nach dem Prinzip: Druckerhöhung im Gelenkraum mit 100 bis 150 ml erwärmter Ringerlösung, Druckwerte um 45 bis 50 mmHg bis maximal 200 mmHg zur Adhesiolyse [57]; die forcierte Lavage reduziert Entzündungsmediatoren. So wird neben der Änderung der Zusammensetzung der Synovialflüssigkeit und der Veränderung der Viskosität der Anteil freier Radikale diskutiert [35].
Interventionelle arthroskopische Verfahren
Für anspruchsvollere Techniken im Rahmen der interventionellen arthroskopischen Verfahren kann unter Umständen auch ein dritter Port erforderlich werden [38]. Insbesondere wenn im Gelenk Manipulationen in Triangulationstechnik (koordinierte Führung des Arbeits- und Sichtkanals unter kontinuierlicher Visualisierung des Arbeitskanals) durchgeführt werden, sollen Arbeits- und Sichtkanal im Gelenk möglichst unter einem angenäherten 60-Grad-Winkel aufeinandertreffen (siehe Abb. 17). Da die Triangulation im Kiefergelenk technisch anspruchsvoll ist, wurden aktuell Mehrkanaloptiken, basierend auf Kleingelenkoptiken (Abb. 18) eingeführt. Hier sind Spül-und Arbeitskanal in den Endoskopschaft integriert, was operative Manipulationen unter direkter Sicht erleichtert (siehe Abb. 16). Weiterführende interventionelle Maßnahmen erfordern allerdings in der Regel den Einsatz des Triangulationsverfahrens (Abb. 19). So können beispielweise mittels intraoperativem Shaving unter Verwendung eines Mikromotors (Abb. 20) Oberflächenveränderungen des Diskus beziehungsweise der synovialen Binnenstrukturen bearbeitet werden, wie etwa hypertrophe Knorpelformationen bei Diskusperforationen, oder Zotten reseziert werden (Abb. 21) [28, 39]. Das Spektrum arthroskopischer Operationen bietet des Weiteren minimalinvasive Therapieansätze bei Diskusverlagerungen. Je nach Klinik kann durch eine anteriore, posteriore oder laterale „Release-Operation“ mittels Laser [15], Radiofrequenz [22], Mikroinstrumenten, Wasserstrahlskalpell et cetera, oder durch Retrofixationverfahren mit intra-extraartikulären Nähten oder Ankern [37, 19, 21, 54] Einfluss auf die Diskusposition genommen werden. Aktuell kommen vermehrt Radiofrequenz-Geräte zum Einsatz (Koblation), die weniger Thermoschädigung des umliegenden Gewebes und keine Blasen oder Rauchschlieren verursachen [22]. Bei einem elongierten hinteren Aufhängungsband kann durch gezielte Thermokoagulation, zum Beispiel mittels mono- oder bipolarem Kauter beziehungsweise Radiofrequenz, ein Schrumpfungsprozess und durch punktuelle Verödung eine Straffung des dorsalen Aufhängebands induziert werden [22, 39, 42]. Mit der gezielten Ausschaltung nozizeptiver Rezeptoren wird gleichzeitig eine schmerzreduzierende Wirkung erzielt (Abb. 22a und b).
Arthroskopische Verfahren bei Diskusfunktionsstörungen
Die diagnostisch-therapeutische Arthroskopie – ebenso wie die konservative Therapie und die Arthrozentese – ist in der Regel nicht in der Lage, einen dislozierten Diskus zu reponieren [6, 11, 33, 34]. Sie bietet allerdings, wie die Arthrozentese, eine wichtige Erweiterung des therapeutischen Spektrums, da allein durch die Lavage und Mobilisation des Gelenks eine effiziente Schmerzreduktion und Verbesserung des Bewegungsumfangs erreicht werden kann [6, 39, 3], die der konservativen Therapie (Physiotherapie und/oder Schienentherapie) signifikant überlegen ist [3]. Insbesondere hinsichtlich der Verbesserung des Bewegungsumfangs weist die Arthroskopie auch im Vergleich zur Arthrozentese einschließlich Medikamentenapplikation die besten Ergebnisse auf, insbesondere auch hinsichtlich mittelfristiger Ergebnisse (> 6 Monate) [3]. Durch den Einsatz von Hyaluronsäure [35, 46, 55] oder neuerdings PRP beziehungsweise PRF, die der Hyaluronsäure tendenziell überlegen erscheinen, kann die Effektivität nochmals signifikant gegenüber einem reinen Lavageverfahren gesteigert werden [3]. Auch bietet die Arthroskopie durch die Erfassung von Adhäsionen und Narben, Perforationen sowie des Zustands der Synovia die Möglichkeit, bei fortgeschrittenen strukturellen Veränderungen eine fundierte Entscheidung zu interventionellen minimalinvasiven oder offen-gelenkchirurgischen Eingriffen zu treffen [7, 39, 42]. Die Komplikationsrate der Arthroskopieverfahren wird in der Literatur als niedrig angegeben und liegt unter Einschluss geringfügiger Komplikationen bei 1,3 Prozent [52].
Bei korrekter Indikationsstellung kann durch arthroskopische minimalinvasive Verfahren der Verlauf einer Diskusdislokation mit deutlicher Funktionseinschränkung sinnvoll abgekürzt werden. Ebenso kann am Symptom orientiert effektiver therapiert werden [27, 29, 39, 3]. Das Spektrum minimalinvasiver Verfahren richtet sich dabei nach der Indikation. Es umfasst beispielsweise das Motor-Shaving bei Diskusperforation (vgl. Abb. 21) und Arthrose, die punktuelle Verödung des dorsalen Aufhängebands (vgl. Abb. 22a und 22b) mittels Elektrokauter [15], Koblation [22] Nd:Yag-Laser [37] beziehungsweise Holmium-Laser [16]. Ebenso umfasst es posteriore, laterale oder anteriore Release-Operationen mittels Laser oder Wasserstrahlskalpell sowie Retrofixationverfahren mit intra-extraartikulären Nähten oder Ankern [18, 21, 37, 54].
Minimalinvasive Verfahren bei Arthrosis deformans (Arthrose Typ I und Typ II nach Reich)
Die Arthrosis deformans (synonym Osteoarthritis, RDC/TMD-Gruppe III) wird in den meisten Fällen als Folgezustand bei Überschreitung der Remodellations- und Anpassungskapazität des Kiefergelenks nach Trauma oder bei Überlastung aufgefasst [7, 39], oder ist Folge einer Diskusperforation (siehe Abb. 13 bis 16). Im Verlauf (siehe Wilkes-Stadien IV bis VI [53]) finden sich Sklerosierungen und subchondrale Osteolysen (Geröllzysten), später Einbrüche der Gelenkfläche (Usurierungen) mit Gelenkabflachung sowie Destruktionen der Gelenkflächen mit Randzackenbildung bis hin zu grotesken Auftreibungen des Gelenkkopfs. Die Klinik weist funktionsabhängige Schmerzen mit meist geringer Bewegungseinschränkung sowie Krepitationen als führende Symptome auf. Nach Reich wird unter klinischen Gesichtspunkten eine Typ-I-Arthrose (initial einseitig, später häufig bilateral, in höherem Lebensalter, mit selbst limitierendem Verlauf über acht bis 16 Monate unter konservativer Therapie, mit dem Endstadium eines diskuslosen Gleitgelenks), bei der in der Regel keine invasiven chirurgischen Maßnahmen indiziert sind, von einer Typ-II-Arthrose unterschieden. Diese führt zu progredienten, funktionsabhängigen Schmerzen und funktionellen Einschränkungen. Konservative Therapiemaßnahmen bleiben bei Progression refraktär [39, 40, 41]. Die minimalinvasive arthroskopische Lavage in Kombination mit Hyaluronsäure beziehungsweise PRP/PRF bietet sich daher frühzeitig als Verfahren der ersten Wahl zur effizienten Verbesserung des Bewegungsumfangs und zur Schmerzreduktion – mit einer Erfolgsrate etwa 30 bis 50 Prozent [3, 39] – sowie zur Beurteilung einer Interventionsindikation an. In geeigneten Fällen können bereits eine Lysis und eventuell ein Shaving durchgeführt werden. Die arthroskopischen Verfahren haben sich speziell bei der Arthrosis deformans gegenüber allen anderen nichtinvasiv-chirurgischen Verfahren als effektivste Therapieoptionen im Hinblick auf eine kurz- und mittelfristige Schmerzreduktion sowie eine Verbesserung des Bewegungsumfangs erwiesen [3].
Minimalinvasive Verfahren bei kondylärer Hypermobilität
Die kondyläre Hypermobilität mit rezidivierenden Luxationen – sowohl in nichtfixierter als auch in fixierter Form [39] – wurde bisher bei Versagen der konservativen Therapie meist einer invasiven chirurgischen Therapie zugeführt. So hatte sich die Eminektomie – meist modifiziert als extrakapsuläre Ostektomie des vorderen Tuberkulumanteils – im Sinne einer „Entriegelung“ im deutschsprachigen Raum gegenüber den bewegungslimitierenden osteoplastischen „Verriegelungsoperationen“ durchgesetzt [39,42,51]. Aktuell kommt alternativ als minimalinvasives Verfahren auch die temporäre Blockade des Musculus pterygoideus lateralis mit Botulinumtoxin A zum Einsatz, mit einer Wirkdauer zwischen drei und sechs Monaten [50,56]. Allerdings stellt der Einsatz von Botulinumtoxin bis dato einen „Off-Label-Use“ dar, der nicht zum Leistungsumfang der GKV gehört. Daher erfordert die Wahl dieser Methode gegebenenfalls ein individuelles Sondergenehmigungsverfahren. Auch können in der Regel längerfristige Nachinjektionen erforderlich werden. In der Literatur am besten belegt ist derzeit die Therapie mit intraratikulären Eigenblutinjektion [1,9,13], wobei die Kombination mit einer periartikulären Injektion die Effektivität erhöht [20]. Der genaue Wirkmechanismus ist bis dato jedoch nicht vollständig geklärt. Die periartikuläre Injektion mit hyperosmolarer Dextroselösung (Prolotherapie) [26,50] induziert eine Limitation der Bewegung über Narbeninduktion, sollte aber aufgrund lokal schmerzhafter Reaktionen unter adäquater Analgesie durchgeführt werden. Da die genannten minimalinvasiven Verfahren prinzipiell risikoarm und speziell die Botulinumtoxin-Injektionen reversibel sind, können die invasiven chirurgischen Maßnahmen auf therapierefraktäre Fälle beschränkt werden.
Fazit
Es besteht heute sehr gute Evidenz auf Level Ia [3] dafür, dass gerade durch den frühzeitigen Einsatz minimalinvasiver chirurgischer Verfahren der Verlauf arthrogener Erkrankungen hinsichtlich Schmerz und Verbesserung des Funktionsumfangs günstig beeinflusst werden kann [10,44,48]. Die minimalinvasiven chirurgischen Verfahren sind dabei bei arthrogenen Erkrankungen (Diskusverlagerungen mit Blockade und Arthrosen vom Typ I und II nach Reich) den konservativen Verfahren (Physiotherapie und/oder Schienentherapie) evidenzbasiert überlegen und werden international inzwischen zu den First-Line-Therapieverfahren gezählt (speziell die Arthrozentese). Außerdem bietet die Chirurgie mit ihren diagnostischen und minimalinvasiv-therapeutischen Verfahren die Möglichkeit, frühzeitig adäquate Entscheidungen auch für möglicherweise erforderliche, weiterführende invasive Therapiemaßnahmen treffen zu können. Dem funktionstherapeutisch tätigen Zahnarzt bietet speziell das Spektrum der minimalinvasiven Verfahren damit die Option, im interdisziplinären Setting das therapeutische Spektrum frühzeitig effizient zu erweitern. Damit können Zahnärzte einer – häufig durch wiederholte, frustrane konservative Therapiemaßnahmen iatrogen induzierten beziehungsweise verstärkten – Schmerzchronifizierung bei CMD-Patienten vorbeugen.
Hier finden Sie die Literatur: tw_2021_05_neff_lit.pdf (teamwork-media.de)
Fachbericht
Funktionsdiagnostik & CMD
16.11.21
CMD-Therapie: Vermeidung von Schmerzchronifizierung
Minimalinvasive gelenkchirurgische Verfahren bei Erkrankungen des Kiefergelenks
Arthropathien, Arthroskopische Verfahren, CMD, minimalinvasive gelenkchirurgische Verfahren
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