Teambericht
Labside & Prothetik
28.10.21
Presskeramik – Goldstandard für fast alle Indikationen
Minimalinvasive Kronen, Teilkronen sowie okklusale Veneers im Seitenzahnbereich in der zahnärztlichen Praxis
Brux-Checker-Folie, minimalinvasive Präparation, Präparationsplanung, Presskeramik, Reference-Funktionswachs
Das Buch „Keramische Verblendschalen“ von David A. Garber, Ronald E. Goldstein und Ronald A. Feinmann (Quintessenz Verlag 1989) prägte das prothetisch-restaurative Vorgehen des Autorenteams. Aufbauend auf den Studien von Simonsen und Calamia, die zeigten, dass die Behandlung angeätzter keramischer Veneers mit einem Silanhaftvermittler sowie die Schmelzätzung des präparierten Zahns beim Verkleben mittels Kompositzement einen extrem festen chemischen Verbund erzielen, wurde es möglich, Zähne minimalinvasiv zu rekonstruieren.
Frage an den Autor
Nach der Eingliederung von Kronen, Brücken oder Inlays muss oft noch eingeschliffen werden. Wie geht man bei der Eingliederung vor, um dies zu verhindern?
Dr. Diether Reusch: 1. Nach der Präparation: Der Zahnarzt sollte mit Shimstock-Folie ein Okklusionsprotokoll erstellen und dieses an den Zahntechniker übermitteln. Der Zahntechniker wiederum sollte nach der Modellherstellung und Artikulatormontage ebenfalls ein Okklusionsprotokoll erstellen und an den Zahnarzt übermitteln. Stimmen die Protokolle nicht überein, muss der Zahntechniker vorsichtig an den Modellen „einschleifen“ bis Patienten- und Modellprotokoll übereinstimmen. 2. Vor der Einprobe: Der Zahnarzt sollte ein Okklusionsprotokoll an den benachbarten Zähnen der Präparationsstümpfe mit Shimstock-Folie fertigen. Das Werkstück wird einprobiert. Falls die Nachbarzähne Kontakte verlieren, muss das Werkstück eingeschiffen werden, bis die Kontakte der Nachbarzähne analog dem Okklusionsprotokoll wieder vorhanden sind.
Faszination – wie alles begann
1990 veranstaltete die Fortbildungsakademie „Westerburger Kontakte“ das erste Seminar „Kronen, Inlays und Verblendschalen aus Keramik“ mit Zahntechnikermeister Arnold Wohlwend, dem Entwickler der Presskeramik, sowie dem Zahntechnikermeister Paul Gerd Lenze. Seitdem findet das Seminar zweimal pro Jahr statt – bislang 58 Mal. Für uns war und ist es immer noch faszinierend, dass wir hier eine Keramik verwenden können, die wie eine Goldlegierung zu verarbeiten ist: Die Krone wird im Artikulator gewachst, eingebettet und gepresst. Diese Technologie hat für uns über fast drei Jahrzehnte ihre Faszination behalten.
Magne und Belser beschreiben in ihrem Buch „Adhäsiv befestigte Keramikrestaurationen“, dass präparierte Zahnstümpfe 100 % ihrer ursprünglichen Festigkeit erlangen, wenn der fehlende Schmelz mittels entsprechend behandelter Keramikschalen sowie schmelz- und dentinadhäsiver Befestigung versorgt wird.
A. Krummel, A. Garling, M. Sasse und M. Kern, Christian-Albrechts-Universität Kiel, zeigen in einer Studie, dass die Therapie mit adhäsiv befestigten okklusalen Veneers im Seitenzahnbereich bei einer Mindestschichtstärke von 0,3 bis 0,6 mm vielversprechend für die Praxis ist. In der Praxis Reusch versorgen wir seit fast drei Jahrzehnten Seitenzähne mit 0,5 bis 0,7 mm starken, adhäsiv befestigten monolithischen IPS Empress- oder LS2-Restaurationen (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent), als okklusale Veneers oder Teilkronen rekonstruiert. Frontzähne werden mit adhäsiv befestigten monolithischen 360°-Veneers, Teilkronen oder Veneers in einer Schichtstärke von 0,3 bis 0,5 mm wiederhergestellt. Aber: Im Gegensatz zu Gold, das sich bei Interferenzen verformt, oder Metallkeramik, die frakturiert, sind Rekonstruktionen aus Lithium-Disilikat oder Zirkonoxid praktisch unzerstörbar. Die Anforderungen bezüglich der statischen und dynamischen Okklusion sind daher hoch. Tabelle 1 zeigt den Behandlungsablauf bei der prothetischen Rehabilitation – speziell bei bruxenden Patienten.
Diagnostik und Behandlungsplan
Aufgrund parafunktioneller Aktivitäten und Biokorrosion zeigen sich bei der 23-jährigen Patientin stark attritierte Frontzähne, im Oberkiefer mit totalem palatinalem Schmelzverlust (Abb. 1 und 2). Die Seitenzähne haben okklusal fast den kompletten Schmelz verloren. Die Patientin wurde bereits alio loco mit einer suffizienten Aufbissschiene vorbehandelt.
Instrumentelle Funktionsanalyse, Diagnostik-Wachsung und Präparationsplanung
Das Modell des Oberkiefers wird schädel-gerecht, das des Unterkiefers gelenkbezogen im Artikulator montiert (Abb. 3). Zur Programmierung des Artikulators erfolgt eine Aufzeichnung der Unterkieferbewegung. Auf den Duplikatmodellen wird eine diagnostische Wachsung erstellt (Abb. 4). Ziel ist das Anheben der Vertikalen auf die Höhe, die zur Rekonstruktion der Frontzähne („logische“ Zahnform) notwendig ist. Die Frontzahnlänge wird mittels Mock-ups durch Prüfen von Sprache, Funktion und Ästhetik überprüft und falls notwendig korrigiert. Bei der Seitwärtsbewegung streben wir eine initiale Disklusion der Seitenzähne an. Höcker, die Interferenzen darstellen, werden verlegt. Als Vorgabe zur funktionsgerechten Präparation markiert der Zahntechniker auf den bukkalen Zahnflächen die ursprüngliche Lage der Stampfhöcker (rote Striche) und die der Scherhöcker (grüne Striche). Auf der Gingiva des Modells wird eingezeichnet, wohin präparationstechnisch Höcker und Freiräume verlegt werden müssen. Auf den Duplikatmodellen der diagnostischen Wachsung wird eine Folie tiefgezogen, mit Provisorienkunststoff gefüllt und auf die Zähne aufgebracht. Nach Entfernen der Folie beurteilen wir vor der Präparation – Zahnarzt und Zahntechniker gemeinsam mit der Patientin – die geplanten Änderungen bezüglich Phonetik, Funktion und Ästhetik (Abb. 5).
Behandlungsphase 1: temporäre Oberkiefer- und definitive Unterkiefer-Seitenzahnversorgung
Die Seitenzähne in Ober- und Unterkiefer werden präpariert und abgeformt, die Gesamtmodelle mittels Gesichtsbogens und Zentrikregistrats im Artikulator eingestellt. Sie dienen der Gestaltung der Kontakte, der Kontaktpunkte zu den benachbarten Zähnen sowie der okklusalen Gestaltung der Antogonisten. Die Kronenränder werden auf den Einzelstümpfen auf der Basis der Teilmodelle perfekt gestaltet (Abb. 6). Der Stützstift wird entsprechend der geplanten Vertikalerhöhung eingestellt. Mithilfe eines Okklusionsebenen-Messtisches werden die Unterkiefer-Seitenzähne aufgewachst, die modellierten Kronen eingebettet und in monolithische Kronen überführt. Die Eingliederung der Kronen erfolgt mittels Adhäsivtechnik (S.Ä.T., Adhese Universal, Variolink und Monobond Etch & Prime, Ivoclar Vivadent).
Im Oberkiefer-Seitenzahnbereich gliedern wir eine indirekte temporäre Restauration aus Kunststoff ein und versorgen die noch nicht präparierten Zähne im Frontzahnbereich mit einem adhäsiv befestigten Mock-up aus Provisorienkunststoff (Abb. 7). Der Zahnbogen im Oberkiefer wird leicht nach bukkal aufgeweitet, und die Frontzähne werden verlängert. Die Restaurationen enthalten die durch das Mock-up überprüfte Vertikalerhöhung und Höckerpositionierung. Analog zu einer Aufbissschienentherapiekönnen an der temporären Restauration im Oberkiefer kleine Korrekturen vorgenommen werden.
Behandlungsphase 2: definitive Ober- und Unterkiefer-Frontzahnversorgung
Präparation und Provisorienherstellung
Es folgt die minimalinvasive Präparation der Ober- und Unterkiefer-Frontzähne (Abb. 8 und 9).
Schritt: Die Tiefe des Abtrags der Inzisalkante wird mittels Zweikorndiamant durch das adhäsiv befestigte Mock-up hindurch markiert (in der Regel 1,0 bis 1,5 mm).
Schritt: Mittels des Drei-Walzen-Schleifers werden horizontale 0,5-mm-Tiefenmarkierungen auf der Fazialfläche durch das Mock-up hindurch markiert und die Tiefenmarkierungen werden mit einem nicht wasserlöslichen Fineliner eingefärbt.
Schritt: Die Inzisalkanten werden abgetragen. Dabei wird der Zweikorndiamant im Winkel von etwa 30° nach palatinal geneigt.
Schritt: Mit dem 0,3-mm-Zweikorndiamanten oder einer Flamme 014 wird approximal separiert.
Schritt: Nach Entfernen des Mock-ups wird der labiale Schmelz abgetragen, bis die Tiefenmarkierungen verschwunden sind. Die zervikale Präparation folgt dem Verlauf der Gingiva. Palatinal liegt die Präparationstiefe zwischen 0,3 und 0,5 mm. Bei den Zähnen, bei denen der Schmelzverlust auf der Palatinalfläche über das Tuberculum hinausgeht, wird eine 360°-Veneerpräparation vorgenommen. Dies verhindert palatinale Frakturen.
Schritt: Vor der Feinkonturierung im Randbereich legen wir einen 000-Retraktionsfaden (Ultradent) ein. Die Präparation erfolgt mit einem roten Winkelstück bei reduzierter Drehzahl (40.000 U/min) exakt bis auf die Höhe der durch den Faden leicht verdrängten Gingiva. Diese Feinpräparation wird unter Luftkühlung vorgenommen.
Mithilfe eines mit Hydrokolloid gefüllten Silikonschlüssels der diagnostischen Wachsung – oder einer über diese Wachsung tiefgezogenen Folie, gefüllt mit leicht fließendem Silikonabformmaterial – wird geprüft, ob ausreichend Zahnhartsubstanz abgetragen ist (Abb. 10). Beträgt die Schichtstärke des Hydrokolloids weniger als 0,3 mm, werden mit einem Fettstift die Stellen markiert, an denen noch Zahnsubstanz zu reduzieren ist.
Nach Abformung wird mit einem schnellhärtenden Gips (Whip Mix Snap-Stone) ein Modell zur Kontrolle der Präparation hergestellt. Mithilfe des Silikonschlüssels (diagnostische Wachsung) kann eine geschulte zahnärztliche Fachangestellte jetzt indirekte Provisorien herstellen.
Präparation der Unterkiefer-Frontzähne und Modellherstellung
Analog zu den Oberkiefer-Frontzähnen werden die unteren Frontzähne präpariert, und der Substanzabtrag wird kontrolliert. Die Präparationstiefe sollte 0,3 mm nicht übersteigen. Vor der definitiven Abformung der Ober- und Unterkiefer-Frontzähne wird über den bereits liegenden 000-Faden ein Faden der Stärke 0 (getränkt mit ViscoStat Clear, Ultradent) gelegt und kurz vor dem Einbringen des Abformmaterials entfernt. Der 000-Faden hält bei der Abformung den Sulkus offen und trocken. Wir nehmen jeweils eine Gesamtabformung und eine Teilabformung für die Herstellung der Einzelstümpfe. Der Artikulator wird mit den individuellen Bewegungsdaten des Unterkiefers programmiert.
Wachsung zur phonetischen, funktionellen und ästhetischen Überprüfung
Der Zahntechniker stellt auf der Basis des Mock-ups eine Wachsung der Frontzähne aus Ästhetikwachs (Chromawax, Benzer Dental oder Ästetikwachs, Schuler Dental) her. Mit deren Hilfe prüfen Zahntechniker, Zahnarzt und Patient gemeinsam Phonetik, Funktion und Ästhetik (Abb. 11). Notwendige Änderungen werden im Beisein des Patienten vorgenommen.
Bestimmung der Stumpffarbe und Herstellung der Kronen
Bei sehr dünnen Veneers beziehungsweise Kronen bestimmt die Stumpffarbe das spätere Ergebnis maßgeblich. Daher wird an jedem Stumpf die Zahnfarbe bestimmt. Der Zahntechniker stellt im Labor einzelne Stümpfe in der entsprechenden Farbe her (IPS Natural Die Material). Nach Auswahl eines der Farbe entsprechenden Rohlings wird die Wachsung eingebettet und gepresst.
Die im Labor gefertigten Kronen werden bereits zur Anprobe charakterisiert. Nun können Ästhetik, Phonetik und Funktion nochmals überprüft und mittels Smartphone dokumentiert werden. Nach eventuell notwendigen Korrekturen erfolgt der Glanzbrand. Die Schichtstärken der fertiggestellten Restaurationen (360°-Veneers/Teilkronen) betragen zwischen 0,3 und 0,5 mm (Abb. 12).
Adhäsive Befestigung
Bei der adhäsiven Befestigung wird – falls möglich – zur Trockenlegung ein Kofferdam gelegt. Alternativ wird vor der Befestigung ein Retraktionsfaden der Stärke 00 in den Sulkus eingebracht, um die Präparationsgrenzen gut zugänglich zu machen (Abb. 13). Die Nachbarzähne werden mit Teflonband isoliert, die Lippen werden mit Optragate (Ivoclar) abgehalten. In der Regel setzen wir die Kronen paarweise ein. Nach dem Ätzen mit 37%iger Phosphorsäure zeigt sich am Zahnstumpf, dass fast die komplette Präparation im Schmelzbereich liegt. Nur an einzelnen Stellen ist Dentin sichtbar, freigelegt durch die parafunktionelle Aktivität der Patientin.
Ober- und Unterkiefer-Frontzähne sowie die Seitenzähne des Unterkiefers sind definitiv versorgt. Die temporäre Restauration der Oberkiefer-Seitenzähne lässt noch kleine Korrekturen im Bereich der Okklusalflächen zu.
Behandlungsphase 3: definitive Oberkiefer-Seitenzahnversorgung
Wir entfernen im Oberkiefer-Seitenzahnbereich die indirekten Restaurationen und formen beide Kiefer ab. Unter Frontzahnkontakt wird die Relation des Unterkiefers zum Oberkiefer mittels Thermoplast-Streifen (GC Bite Compound, GC) in zentraler Kondylenposition (ZKP) erfasst. Die Position des Oberkiefers wird arbiträr übertragen und der Unterkiefer gelenkbezogen mithilfe der beiden Streifenregistrate zum Oberkiefer im Artikulator eingestellt.
Anwendung von ReFu-Wachs
Im Oberkiefer fertigen wir Teilkronen aus ReFu-Wachs (Reference-Funktions-Wachs, Keydent). Das Wachs ist anfangs sehr hart, sodass wir nach dem Einsetzen der Wachskronen mithilfe von Shimstock-Folie die Auftreffpunkte prüfen können. Unter Mundtemperatur wird das Wachs zähplastisch. Die Patientin führt analog zur Parafunktion unter Kraft verschiedene Bewegungen durch (Abb. 14). Sollte ein Höcker interferieren, zeichnet sich dies in der Kaufläche ab und wird korrigiert. Danach werden die Wachsmodellationen eingebettet und Teilkronen in der Presstechnik aus monolithischem Lithium-Disilikat (IPS e.max Press) hergestellt, charakterisiert und glasiert (Abb. 15). Bei diesem Vorgehen sind in der Regel nach der adhäsiven Befestigung keine Korrekturen mehr notwendig. Die Schichtstärke der Seitenzahn-Teilkronen beträgt im Durchschnitt etwa 0,5 mm.
Adhäsive Befestigung
Unter Kofferdam und Schutz der Nachbarzähne mittels Teflonbands werden die Seitenzahn-Teilkronen paarweise auf den präparierten Oberkieferzähnen adhäsiv befestigt (Abb. 16). Mithilfe von Occlusal Indicator Wax (Kerr) kontrollieren wir nach der Befestigung im Patientenmund die dynamische Okklusion (Abb. 17). Außer den von uns vorgegebenen Führungen sollten keinerlei durchgedrückte Stellen sichtbar sein.
Brux-Checker-Folie
Die Patientin erhält abschließend eine Brux-Checker-Folie mit der Anweisung, diese zwei Nächte zu tragen (Abb. 18). So können die Restaurationen in Schlaflage und während des Bruxens auf Interferenzfreiheit überprüft und das Ergebnis dokumentiert werden.
Fazit
Minimalinvasive, adhäsiv befestigte Restaurationen mit Schichtstärken von 0,3 bis 0,6 mm haben sich in unserer Praxis als zuverlässige Behandlungsalternative erwiesen. Wir arbeiten seit 1993 nach dem beschriebenen Vorgehen. Speziell bei jungen Patienten mit großen Schmelzverlusten gibt es für uns keine vergleichbare langlebige und minimalinvasive Behandlungsalternative. Weitere Beispiele zum Vorgehen sind im Mitgliederbereich der Website „Westerburger Kontakte“ (www.westerburgerkontakte.de) zu finden.
Literaturverzeichnis unter www.teamwork-media.de/literatur
Warum Presskeramik?
biokompatibel
biomimetisch
Langlebigkeit/fast keine Verluste nach 25 Jahren
minimalinvasiv – aber höchste Festigkeit
perfekte Überführung Wax-up in die Kronen
einfache Verarbeitung
einfache Farbgebung
höchste Passgenauigkeit
kontrollierte Funktion, auch bei Bruxern
geringe Kosten: monolithische Krone glasiert
ein Material für fast alle Indikationen
Hinweis
Laut Ivoclar Vivadent sind IPS e.max Press und IPS e.max CAD bei Patienten mit Bruxismus kontraindiziert. Unter der Voraussetzung, dass alle funktionellen und parafunktionellen Aspekte berücksichtigt werden, sind nach unseren Erfahrungen aber auch bei Patienten mit Bruxismus keinerlei Komplikationen zu erwarten. Eine Stellungnahme unserer Medizinanwälte „Lyck & Pätzold“, Bad Homburg, kann über die Website www.westerburgerkontakte.de im Mitgliederbereich heruntergeladen werden. Die Quintessenz dieser Stellungnahme ist, dass der Anwendung der Materialien nichts entgegensteht, sofern der Patient eingehend aufgeklärt ist und seine Zustimmung erteilt.
| Produkt | Produktname | Firma |
| Befestigung | Adhese Universal, Variolink | Ivoclar Vivadent |
| Monobond Etch & Prime | Ivoclar Vivadent | |
| Monolithische Krone | IPS e.max Press | Ivoclar Vivadent |
| Modellation Teilkrone | Reference-Funktions-Wachs | Keydent/ADS |
Teambericht
Labside & Prothetik
28.10.21
Presskeramik – Goldstandard für fast alle Indikationen
Minimalinvasive Kronen, Teilkronen sowie okklusale Veneers im Seitenzahnbereich in der zahnärztlichen Praxis
Brux-Checker-Folie, minimalinvasive Präparation, Präparationsplanung, Presskeramik, Reference-Funktionswachs
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