Interview
Einblicke
28.08.23
Wann lohnt sich Hyaluronsäure?
Regenerative und parodontale Therapie
Geweberegeneration, Hyaluronsäure, Kieferchirurg, parodontale Behandlung, Wundheilungsmodifikatoren
Dr. Frederic Kauffmann ist in Düsseldorf in einer kieferchirurgischen Praxis tätig. Das Thema Hyaluronsäure begleitet ihn schon seit vielen Jahren im Praxisalltag und ist auch Fokus seiner wissenschaftlichen Arbeit im Bereich der Regeneration. Dort beobachtet er täglich die positiven Effekte der unterschiedlichen Wundheilungsmodifikatoren, insbesondere das Potenzial von Hyaluronsäure in der Geweberegeneration und der parodontalen Behandlung.
Hyaluronsäure (HA) hat mittlerweile den Schritt aus dem Schattendasein ins Rampenlicht der (Zahn-)Medizin vollzogen. Mit der guten Datenlage und der steigenden Zahl an Veröffentlichungen hat sich die HA in der Zahnmedizin als wirkungsvoller Zusatz zur Biologisierung gemausert. Es profitieren sowohl die Patienten in Form eines schnelleren und schmerzärmeren Heilungsverlaufs, als auch die Behandler im Zuge von konsistenten klinischen Ergebnissen. Doch wo genau und in welcher Zusammensetzung spielt die HA ihr Potenzial in der täglichen Praxis aus?
Dr. Kauffmann gibt Antworten.
Was ist Hyaluronsäure (HA) und was macht sie so besonders wertvoll in der Wund- beziehungsweise Gewebeheilung?
Dr. Frederic Kauffmann: Hyaluronsäure ist eine natürliche Substanz, die beim Menschen im Gelenkspalt, im Auge und der Haut vorkommt. Während Hyaluronsäure früher aus Rinderaugen oder Hahnenkämmen gewonnen wurde, erfolgt die Herstellung heute über Bakterienfermentation, ähnlich wie man es von der Herstellung von Humaninsulin kennt. Hierdurch kann gewährleistet werden, dass HA keine tierische Proteinreste mehr enthält. In ihrer chemischen Zusammensetzung ist die Hyaluronsäure bei allen Spezies identisch, bislang wurden keinerlei Komplikationen, Nebenwirkungen oder allergische Reaktionen bei der Anwendung beschrieben.
Hyaluronsäure kann große Mengen Flüssigkeit binden und sorgt hierdurch für eine zusätzliche Stabilität während der Wundheilung. Denkt man an das Blutkoagel, bringt dies Vorteile sowohl für das Weichgewebe als auch für die knöcherne Regeneration. Des Weiteren zieht Hyaluronsäure Wachstumsfaktoren an und schafft für viele, die Wundheilung begünstigende Zellen, ein ideales Umfeld.
Können Anwender die Wirkweise steuern?
Die Wirkweise von HA lässt sich vom Anwender nicht steuern. Der Zahnarzt hat aber sehr wohl die Wahl zwischen verschiedenen Hyaluronsäuren-Zusammensetzungen beziehungsweise zwei Grundvarianten – der kreuzvernetzten und der nichtvernetzten. Die nichtvernetzten HA zeichnet eine relativ kurze Standzeit aus. Sie werden innerhalb von Stunden abgebaut und beeinflussen deshalb eher die frühe Wundheilung. Die kreuzvernetzten HA (xHyA) hingegen sind – histologisch belegt – teils über Monate hinweg in situ nachweisbar und wirksam. Ich verwende in meinem Praxisalltag eine kreuzvernetzte Variante, die aber auch einen nichtkreuzvernetzten Anteil enthält. Sie sorgt deshalb sowohl in der frühen, als auch in der späten Phase der Wundheilung für positive Effekte.
Für welche Indikationen beziehungsweise Defektsituation empfiehlt sich die Anwendung von nichtvernetzter HA und wann die der kreuzvernetzten Variante xHyA?
Ich selbst verwende prinzipiell eine kreuzvernetzte Variante, weil sie eine längere Standzeit hat und man davon ausgehen kann, dass keine Wundheilung bereits nach wenigen Stunden abgeschlossen ist. Grundsätzlich gilt: Je mehr das Weichgewebe im Fokus steht, desto eher kann man auf die „schnelle“, also nichtkreuzvernetzte HA setzen. Für einen Heilungsprozess über Wochen oder Monate eignet sich eher eine kreuzvernetzte Produktvariante xHyA.
Für meinen Praxisalltag möchte ich möglichst nur ein Produkt vorhalten müssen, deshalb habe ich mich auf eine rein kreuzvernetzte HA festgelegt, die ich für alle Fälle einsetzen kann.
Um einmal zwei klassische Einsatzbereiche für beide Varianten zu benennen: Möchte ich nach Implantation – ohne Augmentation – am Ende die Heilung der Inzision etwas beschleunigen, dann würde ich eine nichtkreuzvernetzte Variante verwenden. Wobei man auch klar sagen muss, ein solcher Schnitt heilt in der Regel auch ohne Gabe von HA gut. Handelt es sich jedoch um Weichgewebechirurgie wie eine Rezessionsdeckung, oder auch um knöcherne augmentative Verfahren, dann ist auf jeden Fall die kreuzvernetzte Produktvariante xHyA empfohlen. Das gilt auch, wenn ich regenerativ um Zähne oder Implantate im Rahmen der Parodontitis- oder Periimplantitistherapie – egal ob chirurgisch oder nicht chirurgisch – arbeiten möchte. Auch hier braucht es eine Standzeit von mehr als nur wenigen Stunden oder Tagen. Daher ist die klare Empfehlung für die Hyaluronsäure xHyA mit langer Standzeit.
Welche Rolle spielt die Patientenselektion bei der Anwendung von HA in der PA-Chirurgie?
Die sorgfältige Patientenselektion ist immer ein wichtiges Erfolgskriterium. In hoffnungslosen Situationen, in denen keine Technik Erfolg verspricht, wird auch die Gabe von Hyaluronsäure nichts bewirken. In allen anderen Fällen, in denen man von einem Erfolg ausgehen kann, ist davon auszugehen, dass der Einsatz von Hyaluronsäure den Heilungsprozess verbessert und auf Dauer konsistentere Ergebnisse liefert. In der Parodontitistherapie bewirkt der Einsatz von Hyaluronsäure einen zusätzlichen Attachmentgewinn zwischen 0,5 und 1 Millimeter bei sonst gleicher Therapie/Vorgehensweise; das gilt sowohl für chirurgische als auch für nichtchirurgische Verfahren. Ich halte das für ein gutes Ergebnis.
Ist der Einsatz von HA per se ein Erfolgsgarant für eine bessere Vaskularisation/Gefäßeinsprossung und welche Rolle spielt dabei die Erfahrung des Behandlers?
Hyaluronsäure kann das Ergebnis beziehungsweise die Knochen- und Weichgewebequalität verbessern und die Schmerzen verringern. Allerdings spielt die Erfahrung des Behandlers dabei eine entscheidende Rolle. Unabhängig davon, welcher Wundheilungsbeschleuniger zum Einsatz kommt, ob Blutkonzentrate, Schmelz-Matrix-Proteine oder Hyaluronsäure –, wenn ich mich nicht ums Lappenmanagement kümmere, den falschen Patienten auswähle oder keine adäquate Vorbehandlung durchführe, kann auch die Gabe von Hyaluronsäure in der OP nicht zu einer Verbesserung oder zum Heilungserfolg beitragen.
Wie steht es denn um die Datenlage?
In PubMed sind aus den Jahren bis 2005 nur wenige Publikationen zum Thema Hyaluronsäure im dentalen Bereich zu finden. Seit 2005 steigt die Zahl der Veröffentlichungen jedoch rapide an. In den vergangenen Jahren wurde die Marke von 120 Publikationen pro Jahr deutlich überschritten. Somit verfügen wir heute über eine gute Datenlage, sowohl für die chirurgische beziehungsweise nichtchirurgische Parodontitis- und Periimplantitistherapie, als auch zur ästhetischen Parodontalchirurgie und für den Bereich der knöchernen Augmentationen. Insbesondere zum Thema Knochenregeneration kommen ständig Daten hinzu. Auch wir haben gerade etwas dazu publiziert: Wir konnten bei lateralen Augmentationen zeigen, dass der alleinige Zusatz von vernetzter Hyaluronsäure xHyA die Knochenqualität und -quantität verbessert. Zudem finden sich weniger Bindegewebsanteile in den Augmentaten, und es bildet sich mehr Knochen – ohne, dass wir unsere Technik oder das Material geändert haben.
Wir haben bis jetzt viel über den Einsatz von Hyaluronsäure in der PA-Chirurgie gesprochen. Wie kann HA in der nichtchirurgischen PA-Therapie angewendet werden?
Hier verhält es ich ähnlich wie in der PA-Chirurgie: Nach dem klassischen Scaling & Root Planing in der nicht chirurgischen Parodontaltherapie, kann man abschließend die Hyaluronsäure in die Taschen einbringen – auch hier wieder die Empfehlung für eine kreuzvernetzte, langsam abbauende Variante. Hier zeigen die Studien nicht nur eine Reduktion der Taschentiefe, sondern einen wirklichen Attachmentgewinn von 0,5 bis 1 Millimeter, was bemerkenswert ist, da sich ja sonst nichts an der Vorgehensweise geändert hat. Damit könnte man überlegen, Hyaluronsäure im Rahmen der UPT beziehungsweise der Nachreinigung wieder regelmäßig anzuwenden. Das Gel wird nach erfolgter Reinigung mit einer stumpfen Kanüle in die Taschen eingebracht.
Hängt der Erfolg auch hier primär von der Patienten- und der Defektauswahl ab oder gilt vielmehr: einfach in die Tasche geben, irgendein Effekt wird sich schon einstellen?
Irgendein Effekt wird sich schon einstellen klingt sehr verlockend. Patienten und Defektselektion sind das A und O. Wir wissen, dass sich mehrwandige Defekte besser regenerieren lassen als beispielsweise einwandige. Auch die Tiefe und der Zugang sowie die damit verbundene Reinigungsfähigkeit spielen eine Rolle. Hyaluronsäure hilft, eine deutliche Verbesserung zu erzielen. Jedoch müssen die Grundprinzipien der Regeneration und allgemeinen Behandlungsplanung berücksichtigt werden.
Vor dem Hintergrund gekürzter PA- und knapper Patientenbudgets: Wie können ein- oder mehrmalige therapieunterstützende HA-Maßnahmen im Rahmen einer PA-Behandlung abgerechnet werden?
Es handelt sich dabei um eine private Zusatzleistung, die man im Rahmen der PA-Behandlung anwenden kann, die jedoch nicht über die gesetzlichen Krankenkassen abgedeckt wird. Die Therapie mit HA kann über die GOZ-Position 4110 abgerechnet werden, zuzüglich der Materialkosten. Hier gilt es, ein für die Praxis und den Patienten vertretbares Preiskonzept zu entwickeln.
… und wie ist Akzeptanz der Patienten hinsichtlich der HA-Gabe und den damit verbundenen Kosten?
Die Akzeptanz bei den Patienten ist sehr hoch. Ich erläutere den Patienten, dass der Einsatz von HA die Heilung positiv beeinflusst – und ich habe fast keinen Patienten, der dazu nein sagt. Ich versuche zusätzlich, die Anwendung für den Patienten fair zu honorieren. Hyaluronsäure ist im Bewusstsein der meisten Patienten bereits positiv verankert – sei es durch die Faltenunterspritzung oder den Einsatz in der Orthopädie –, sodass es an der Stelle kaum Überzeugungsarbeit von meiner Seite bedarf.
Wie stellen sich Einsatz, Nutzen und Wirkungsweise von HA im Vergleich zu anderen Wundheilungsmodifikationen wie Schmelz-Matrix-Proteinen oder Eigenblut-Produkten dar beziehungsweise in welchen Indikationsbereichen sind sie überhaupt vergleichbar?
Ich sehe diese Produkte als gute Alternative, die ja auch sehr gut untersucht sind. Und wenn ich diese Alternativen clustern soll, dann so: Beim Schmelz-Matrix-Protein handelt es sich um eine tierische Produktvariante. Mit dem Eigenblutprodukt haben wir eine Alternative zur Verfügung, bei der im Vorfeld Blut abgenommen werden muss. Alle Materialien sind sehr gut untersucht. Im Vergleich stellen sich alle drei Wundheilungsmodifikatoren sehr gut dar. Und wie Eingangs schon erwähnt gibt es Faktoren, die viel wichtiger sind als der Zusatz von PRF/PRGF, Schmelz-Matrix-Proteine oder Hyaluronsäure; eine stringente Patientenselektion und das individuelle Behandlungs-Know-how sind entscheidend – der Rest, also der Einsatz von Wundheilungsmodifikatoren, ergibt eine Verbesserung sowie eine deutliche Steigerung der Konsistenz – die Ausreißer werden weniger, die Ergebnisse besser. An der Stelle trifft jeder Behandler individuell die Entscheidung, wie und mit welchen Produkten er gerne arbeitet. Ich bevorzuge die Hyaluronsäure und die Schmelz-Matrix-Proteine – obwohl ich auch eine Zentrifuge in der Praxis habe –, weil ich es insbesondere im Rahmen einer nicht chirurgischen Parodontaltherapie für überzogen halte, Blut abzunehmen. Der Einsatz von Schmelz-Matrix-Proteinen wäre für mich eher im Bereich um einzelne Zähne indiziert. Die Hyaluronsäure hingegen hätte den Vorteil, dass sie zunächst schnell und vergleichsweise günstig in alle Taschen eingebracht werden kann. Hier ist jeder Behandler gefordert, individuell zu entscheiden. Ich bin kein Freund davon, alle Produkte über einen Kamm zu scheren, denn es sind zu viele Punkte nicht vergleichbar. Auch sollten bei der Frage der besseren Heilung die Kosten nicht das ausschlaggebende Kriterium sein. Schmelz-Matrix-Proteine sind sehr gut untersucht mit vielen Publikationen sowie guten klinischen Daten und Ergebnissen. Hyaluronsäure zieht gerade nach; es liegen bereits vielversprechende Ergebnisse um renommierte Gruppen wie Sculean et al. vor. Die Datenlage wächst stetig. Mein Fazit lautet deshalb: In der Parodontaltherapie ist die Hyaluronsäure gegenüber den Schmelz-Matrix-Proteinen eine nichttierische Alternative mit wachsend sehr guter Datenlage.
In der Knochenchirurgie hilft die Hyaluronsäure, besseren Knochen zu erhalten. „Sticky bone“ – hier sollte man ehrlich sein – wird mit den aktuellen Verfahren mit der Hyaluronsäure nicht so fest wie mit PRF/PRGF. Das Handling und die Heilung des Knochenersatzmaterials werden durch HA aber deutlich verbessert, das kann aktuell als Alleinstellungsmerkmal betrachtet werden. Darüber hinaus wird durch die Zugabe von vernetzter Hyaluronsäure xHyA nachweislich die Knochenqualität des Augmentats verbessert, währenddessen PRF/PRGF einen nachgewiesenen Einfluss auf die Weichgewebeheilung aufweist.
Ist die HA nur hilfreich in den Händen eines erfahrenen Behandlers oder könnte auch ein Anfänger damit bereits bessere Ergebnisse erzielen?
Die Anwendung von HA eignet sich auch für Parodontologie-Einsteiger. Dabei denke ich an die ganz klassische nichtchirurgische Parodontaltherapie Scaling & Root Planing. Hier zeigen sich HA-bedingte klinische Erfolge recht schnell. Auch in der Chirurgie profitieren Unerfahrene von dem HA-Mehrwert, indem das KEM mehr „Stickyness“ zeigt, weniger Blutung auftritt und die Heilung begünstigt ist. Den größten Benefit haben jedoch sicherlich erfahrene Chirurgen mit entsprechender Patientenselektion und OP-Know-how. Doch zurück zur Frage: Die Anwendung von HA an sich ist nicht kompliziert und kann vom Anfänger und sogar vom Studenten angewandt werden; es braucht kein spezielles Training, um Hyaluronsäure einzubringen.
Und wo beginnt man als Anfänger am besten mit der HA-Anwendung?
Ich würde dem Anfänger raten, HA im Rahmen der chirurgischen oder nicht chirurgischen Parodontaltherapie einfach einmal auszuprobieren, es in einen Defekt einzubringen, zu beobachten wie sich die Wundheilung in den nächsten drei Tagen entwickelt und wie es den Patienten damit geht. Die Kosten für die HA sind gut investiert – auch für den Behandler –, um es einmal auszutesten und sich selbst davon überzeugen zu lassen, wie gut es funktioniert.
Wie lautet Ihr Fazit und Ausblick zum Einsatz von HA in der Parodontologie?
Bezogen auf die HA ganz allgemein lautet mein Fazit: Sowohl bei der klassischen chirurgischen und nicht chirurgischen Parodontal- und Periimplantitistherapie als auch der knöchernen augmentativen Chirurgie ist die HA ein sehr effektives Tool, das sich aus der Nische der Papillenaugmentation erst einmal herausarbeiten musste und nun langsam sein volles Potenzial entwickelt. Die Vielzahl hochwertiger publizierter Daten zeigt, dass die Hyaluronsäure eine gute Alternative zu allen anderen bis jetzt auf dem Markt erhältlichen Wundheilungsmodifikatoren darstellt. Der Einsatz von HA lohnt sich, weil sie zum einen für den Patienten eine verbesserte Heilung bringt und zum anderen für den Behandler einfach in der Handhabung ist. Hinzu kommt, dass das individuelle Konzept, die Materialauswahl und das operative Prozedere nicht geändert werden müssen. Man verwendet die HA als zusätzliches Tool, ohne dass man das individuelle Konzept umstellen muss. Die Hyalurongabe erfolgt einfach „on top“ und die Heilung verläuft besser und konsistenter.
Vielen Dank für das informative Gespräch, Herr Dr. Kauffmann.
Vita
Dr. Frederic Kauffmann ist ITI Fellow und Spezialist für Parodontologie in der kieferchirurgischen Gemeinschaftspraxis Dr. Dr. Stroink und Kollegen, Düsseldorf. Weitere berufliche Stationen waren:
- Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie / Translationale Implantologie, Universitätsklinikum Freiburg (04/2020 – 12/2020)
- Clinical Lecturer – University of Michigan School of Dentistry, Department of Periodontics & Oral Medicine, Ann Arbor, USA (2019 – 2020)
- ITI Scholarship im Department of Periodontics and Oral Medicine,University of Michigan, School of Dentistry, Ann Arbor (Chair: Dr. W. Giannobile) (2018 – 2019)
- 2018 war er Oberarzt an der Abteilung für Parodontologie (Leiter: Prof. Dr. U. Schlagenhauf) in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie (Direktor: Prof. Dr. G. Krastl)
- In den Jahren 2013 – 2018 war er als Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Klinik und den Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kiefergesundheit der Universität Würzburg in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Abteilung für Parodontologie (Leiter: Prof. Dr. U. Schlagenhauf)
- Sein Studium der Zahnmedizin absolvierte er von 2004 – 2010 an der Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Fallbeispiele
Fall 1: Rezessionsdeckung mit Bindewebestransplantat und kreuzvernetzter Hyaluronsäure (xHyA) (Dr. F. Kauffmann)
Fall 2: Geschlossene PA-Therapie mit kreuzvernetzter Hyaluronsäure (xHyA) (Dr. Daniel Diehl)
Interview
Einblicke
28.08.23
Wann lohnt sich Hyaluronsäure?
Regenerative und parodontale Therapie
Geweberegeneration, Hyaluronsäure, Kieferchirurg, parodontale Behandlung, Wundheilungsmodifikatoren
Weitere Beiträge zum Thema