Fachbericht
Endodontie
05.01.22
Weitlumige Kanalsysteme – Ursachen und Therapieoptionen
Diagnostik, Aufbereitung und Obturation
Kanalsysteme, Wurzelkanäle
a – Bei Zahn 11 ist röntgenologisch die Problematik eines mit Singlecone-Technik obturierten, weitlumigen Kanalsystems zu erkennen. Während der Stift das Wurzelkanalsystem apikal suffizient zu verschließen scheint, sind koronal des apikalen Wurzeldrittels inhomogene, nicht suffizient obturierte Bereiche, vor allem an der mesialen Kanalwand, erkennbar.
Der vorliegende Artikel behandelt Prävalenz, Ursachen und Therapieoptionen bei weitlumigen Kanalsystemen. Dabei soll besonders auf Probleme und Lösungsmöglichkeiten bei der Obturation dieser Wurzelkanäle eingegangen werden.
Einleitung
Die Obturation instrumentierter und desinfizierter Wurzelkanalsysteme stellt einen wesentlichen Faktor für den klinischen Erfolg und langfristigen Erhalt der betroffenen Zähne dar [27, 37].
Ziel bei der Wurzelkanalobturation mit den klassischen Materialien Guttapercha und Sealer ist es, einen möglichst hohen Anteil der dimensionsstabilen Guttapercha zu erreichen, da bei der Abbindereaktion des Epoxidharz-Sealers eine Schrumpfung stattfindet, die zu größeren Undichtigkeiten im Wurzelkanalsystem führen kann [29, 40]. Maschinell rotierende Systeme führen mit hoher Sicherheit zu einer konischen Aufbereitung, es wird die wenig techniksensitive Obturation mit nur einem konfektionierten Guttaperchastift propagiert [28, 34]. Dabei scheinen kontinuierlich rotierende und reziproke Systeme gleichermaßen zuverlässig zu sein [2, 5].
Eine möglichst vollständige Instrumentierung aller Kanalwände, die in einer konischen, runden Kanalmorphologie resultiert, ist Grundvoraussetzung, um mit nur einem Guttapercha-Point eine vollständige Obturation zu erreichen [34].
Kleinlumige und runde Kanallumina, beispielsweise in regulären Unterkieferprämolaren, können mit der klassischen Singlecone-Technik mit ähnlich hohem Guttapercha-Anteil verschlossen werden wie bei der lateralen Kompaktion [35]. Eine vollständige Instrumentierung und Obturation von weitlumigen, gekrümmten oder ovalen Kanälen ist mit dieser Technik hingegen nicht möglich [29, 32, 34] (Abb. 1a bis c).
Weite Kanalsysteme in regulären bleibenden Zähnen
Natürlicherweise treten weitlumige Kanalsysteme häufig in den palatinalen Wurzeln von Molaren und Prämolaren im Oberkiefer sowie in Unterkiefermolaren mit einem Kanalsystem in der distalen Wurzel (Weine Typ I) auf [3, 38]. Zusätzlich können vor allem bei ersten und zweiten Unterkiefermolaren in über der Hälfte der Fälle Isthmen zwischen Kanälen bestehen [33]. Diese treten typischerweise zwischen mesiobukkalen und mesiolingualen Kanälen auf. Der Isthmus scheint durch die Dentinbildung der Odondontoblasten mit höherem Patientenalter tendenziell kleiner zu werden. Bei älteren Patienten tritt häufiger ein verschlossener Isthmus oder ein residualer dritter mesialer Kanal auf, der nicht den anatomischen Apex der Wurzel erreicht [17, 33]. Der Isthmus kann nicht zuverlässig mechanisch instrumentiert werden. Diese Bereiche müssen durch Spülflüssigkeiten gereinigt werden, deren Penetrationstiefe und Wirkung auch in anderen weiten Kanalsystemen potenziell durch Aktivierung erhöht werden kann [8, 11].
Erweiterte Wurzelkanalsysteme können auch iatrogen auftreten, zum Beispiel durch invasive Kanalaufbereitung oder postendodontisch platzierte, invasive Stiftaufbauten. Die Entfernung eines solchen Schraubensystems zur endodontischen Sekundärbehandlung mit anschließender Insertion eines weniger invasiven Stiftsystems ist in Abbildung 2a bis e dargestellt.
C-förmige Kanalsysteme
Eine weitere Besonderheit, die vor allem in den zweiten Molaren des Unterkiefers und seltener in den ersten Molaren des Oberkiefers auftritt, sind sogenannte C-förmige Kanalsysteme. Bei teilweiser oder vollständiger Fusion der mesialen und distalen Wurzeln können auch Verschmelzungen der Kanalsysteme auftreten, die bei Trepanation des Zahns häufig C-förmig imponieren. Melton et al. haben diese Besonderheit beschrieben und in drei Kategorien eingeteilt, die auch kombiniert innerhalb eines Wurzelkanalsystems auftreten können [23]. Kategorie 1 beschreibt die vollständige C-förmige Verschmelzung, Kategorie 2 die teilweise Verschmelzung der Kanäle in Form eines Semikolons. Einzelne getrennte Kanäle werden als Kategorie 3 beschrieben.
Zur sicheren Diagnostik C-förmiger Kanalsysteme können dreidimensionale Röntgenbilder angewendet werden [18]. Mithilfe von Dentalmikroskopen können diese komplexen Systeme erschlossen werden, die Obturation ist jedoch besonders im Fall einer vollständigen Verschmelzung der Kanalsysteme (Kategorie 1) im apikalen Bereich sehr techniksensitiv [18, 42]. Ein MTA-Plug stellt hier eine sinnvolle Option zum apikalen Verschluss dar.
Evagination
Eine seltene Variation bei der Zahnentwicklung stellt ein „dens evaginatus“ dar. Diese Evagination entsteht durch eine übermäßige Proliferation des inneren Schmelzepithels in das Schmelzorgan hinein, was häufig zu einem zusätzlichen Schmelztuberculum bei betroffenen Zähnen führen kann [24] (Abb. 3). Dieses Tuberculum kann eine Ausstülpung der Pulpa enthalten [21].
Wie in dem klinischen Fall, der in Abbildung 4a bis d dargestellt ist, kann Antagonistenkontakt im Bereich dieses zusätzlichen Schmelztuberculums zu einer Exposition der Pulpa führen, die eine Pulpanekrose und endodontischen Behandlungsbedarf zur Folge hat. In der Literatur sind vor allem betroffene mandibulare zweite Prämolaren beschrieben, häufig symmetrisch in beiden Kieferhälften [14]. Die Prävalenz beträgt je nach Population zwischen unter einem bis vier Prozent der Patienten, wobei der „dens evaginatus“ gehäuft in asiatischen Populationen, auch gemeinsam mit anderen Zahnanomalien, auftritt [24].
Wenn der „dens evaginatus“ vor dem Auftreten endodontischer Komplikationen diagnostiziert wird, kann therapeutisch eine prophylaktische Reduktion des okklusalen Höckeranteils mit indirekter Überkappung und okklusaler Kompositfüllung zur Vitalerhaltung des Zahns erfolgen [24]. Wenn endodontische Beschwerden auftreten, entspricht die Therapie der traumatisch geschädigter Zähne mit offenem Apex. Auch Fälle einer erfolgreichen Revitalisierung bei „dens evaginatus“ sind in der Literatur beschrieben [25].
Taurodontismus
Ein Taurodont entsteht durch die Einstülpung der Herwtig’schen Epithelscheide in untypisch apikaler Position [7, 16]. Die Folgen sind ein vergrößertes Pulpenkavum, ein nach apikal verlagerter Pulpakammerboden und eine fehlende Konstriktion im Bereich der Schmelz-Zement-Grenze [7].
Grundsätzlich kann Taurodontismus an bleibenden Prämolaren und Molaren der ersten und zweiten Dentition auftreten [13] (Abb. 5a bis g). Etymologisch deutet ταύρος (altgriechisch für Stier) auf die morphologische Ähnlichkeit zu bovinen Seitenzähnen hin [39]. Angaben zur Prävalenz weisen ein breites Spektrum zwischen unter 0,1 und 48 Prozent der Patienten abhängig von der verwendeten Diagnostik und Population auf [16, 31]. Eine x-chromosomale oder autosomal-dominante Vererbung und ein Zusammenhang mit Syndromen, die das Ektoderm betreffen, wird diskutiert [7]. In der Mehrzahl der Fälle konnte jedoch kein Zusammenhang mit Allgemeinerkrankungen oder Syndromen festgestellt werden [7, 22].
Morphologisch lassen sich Taurodonten nach der vertikalen Länge des Pulpenkavums in verschiedene Typen einteilen [31] (Abb. 6a bis c). Das therapeutische Vorgehen ist bei den drei Typen gleich, die sichere Obturation und Instrumentierung aller apikalen Abgänge im Endodont wird mit tieferem Pulpakammerboden zunehmend komplexer.
Von Taurodonten unterschieden werden müssen Molaren mit einer breiten, fusionierten Wurzel und großlumigem zentralem Kanal. Dies tritt häufig bei dritten Molaren des Ober- und Unterkiefers auf und unterscheidet sich vom Taurodonten durch einen Hauptkanal im apikalen Bereich [43].
Weitere Anomalien
Weitere Zahnanomalien mit potenziell weitlumigen Wurzelkanalsystemen stellen Geminationen und fusionierte Zähne dar [1]. Während Geminationen, die auch als „Zwillingszähne“ bezeichnet werden, aus der teilweisen Spaltung eines Zahnkeims entstehen, entstehen im Wurzelbereich fusionierte Zähne aus einem Zahnkeim.
Um diese beiden Zahnanomalien voneinander zu unterscheiden, wird also die bei der Gemination vorliegende klinische Hyperdontie herangezogen (Abb. 7a und b). Bei der Instrumentierung und Obturation werden fusionierte Zähne oder Zähne mit Gemination wie einzelne Zähne mit weitlumigem Kanalsystem behandelt.
Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Bei der Aufbereitung traumatisch geschädigter Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum ist nur eine vorsichtige und weniger invasive mechanische Aufbereitung empfohlen, da die dünnen Dentinwände (Abb. 8a und b) geschont werden sollen [9]. Die Apexifikation mittels eines MTA-Plugs ist bei nekrotischen Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum eine Alternative zur konventionellen Wurzelkanalfüllung, bei der die Bildung einer Hartgewebsbarriere induziert und idealerweise ein Abschluss des Wurzelwachstums ermöglicht werden soll [12].
Das Verfahren der Revitalisierung stellt ein neueres, vielversprechendes Verfahren zur Therapie von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum dar, welches aber spezialisierten klinisch tätigen Endodontologen vorbehalten bleiben sollte [10].
Aufbereitung und Obturation weiter Wurzelkanalsysteme
Bei weitlumigen Kanälen mit initialer apikaler Größe von über 0,5 mm ist eine maschinelle Aufbereitung nicht möglich, da die dementsprechend dünneren äußeren Dentinwände vor allem bei zusätzlicher Krümmung der Kanäle keine Präparation mit Instrumenten größerer Konizität ohne Strip-Perforation zulassen [6]. Daher beinhalten maschinelle Systeme üblicherweise keine Feilen mit ISO-Größen über 50.
Bei Zähnen, die nach einem Trauma konventionell endodontisch therapiert und obturiert werden sollen, ist grundsätzlich – vor allem bei Zähnen mit einem weiten Kanallumen – lediglich eine vorsichtige Instrumentierung mit Handinstrumenten notwendig [9].
Um die Aufbereitung zu überprüfen und eine sichere Obturation zu gewährleisten, bei der kein Wurzelfüllmaterial den Apex überquert, ist eine gute Klemmpassung des apikalen Masterpoints, auch als Tug-Back bezeichnet, von großer Bedeutung [41]. Bei sehr weiten apikalen Bereichen müssen daher in der Regel Masterpoints mit zweiprozentiger Konizität nach Handaufbereitung verwendet werden. Alternativ können Masterpoints maschineller Systeme durch Abkürzen modifiziert werden, bis eine apikale Klemmpassung auf Arbeitslänge erreicht wird.
Obturation weiter Wurzelkanalsysteme
Trägerstiftsysteme sind zur Obturation weitlumiger Kanalsysteme nicht geeignet. Gute Methoden zur suffizienten Obturation der beschriebenen Endodontien sind grundsätzlich die laterale Kompaktion, vor allem aber vertikale thermoplastische Verfahren, die je nach klinischem Fall mit einem apikalen MTA-Plug kombiniert werden können.
Laterale Kompaktion
Eine universale, aber techniksensitive Obturationsmethode stellt die laterale Kompaktion dar. Dabei werden klassischerweise Guttaperchastifte mit zweiprozentiger Konizität verwendet.
Als Masterpoint wird der Stift bezeichnet, der nach der Präparation eine apikale Klemmpassung aufweist. Der Masterpoint wird zunächst mit Sealer beschickt und bis zur Arbeitslänge in den Wurzelkanal eingebracht. Anschließend werden der Masterpoint und die schon eingebrachten akzessorischen Points mithilfe flexibler NiTi-Fingerspreader an die Seite verdrängt und der dabei entstehende Hohlraum wird mit formkongruenten Stiften kleinerer ISO-Größe gefüllt [15, 20]. Die Spreader sollten nicht näher als 1 mm an die Arbeitslänge reichen.
Wenn die akzessorischen Points nicht mehr als circa 3 mm in den Kanal eindringen, ist die laterale Verdichtung abgeschlossen und der koronale Anteil kann beim Abtrennen aller Guttaperchastifte vertikal verdichtet werden. Grundsätzlich ist eine laterale Kompaktion mit akzessorischen Guttaperchastiften auch nach einer maschinellen Aufbereitung im Sinne einer Zentralstifttechnik möglich, um Hohlräume im koronalen Bereich bei apikal zufriedenstellender Passung des zum Feilensystem passenden Masterpoints aufzufüllen.
Schilder-Technik und Continuous-Wave-Technik
Bei der vertikalen thermoplastischen Obturation nach Schilder wird ein eingepasster apikaler Masterpoint mit suffizienter Klemmpassung im leicht mit Sealer benetzten Kanal wiederholt millimeterweise bis auf circa 4 mm vor Apex abgetrennt und kompaktiert. Auf diese Weise entsteht ein vollständiger apikaler Verschluss (Downpack) [30].
Bei der Continuous-Wave-Technik kann der Downpack auch in einem Schritt bis auf seine finale Höhe eingekürzt werden [4]. Dabei wird in einer kontinuierlichen Bewegung mit dem ständig aktiven Heatcarrier die geplante Tiefe des Downpacks (ca. 4 mm vor Apex) erreicht. Für zehn Sekunden kühlt der Heatcarrier unter leichtem Druck nach apikal ab. Letztlich wird der koronale Anteil des Masterpoints dann durch eine circa eine Sekunde dauernde erneute Erwärmung, den „Separation Burst“, abgetrennt und anschließend der Downpack mit Pluggern verdichtet. Für das Abtrennen stehen die Heatcarrier, für das Kompaktieren längenmarkierte Plugger unterschiedlicher Größe zur Verfügung. Der Downpack sollte anschließend mindestens visuell oder besser röntgenologisch kontrolliert und bei Bedarf korrigiert werden.
Im nächsten Schritt erfolgt bei der Schilder- und bei der Continuous-Wave-Technik der sogenannte Backfill, bei dem im Kontakt zum Downpack erwärmte und damit plastifizierte α-Guttapercha (Temperatur ca. 60 bis 200 °C) aus einer Kanüle in das restliche Kanallumen eingebracht und anschließend mit den Pluggern kompaktiert wird. Da beim Abkühlungsvorgang eine Kontraktion stattfindet, ist das mechanische Kompaktieren der plastischen Guttapercha zwingend erforderlich [36].
Die passende Größe von Heatcarrier und Pluggern sollte idealerweise vor der Abschlussspülung ausgewählt werden. Zur Längenmarkierung dienen Silikonstops.
Fazit
Weitlumige Wurzelkanalsysteme können viele verschiedene Ursachen haben und bei der Obturation ein Abweichen von standardmäßig verwendeten Verfahren notwendig machen. Am Beginn einer erfolgreichen Therapie müssen eine ausführliche Anamnese, eine gründliche klinische Diagnostik sowie eine zwei- und in besonders komplexen Fällen dreidimensionale Röntgendiagnostik stehen. Das Darstellen und vollständige Erschließen der Wurzelkanalsysteme mithilfe eines Dentalmikroskops unter erhöhtem Zeitaufwand ist meist Grundvoraussetzung, um vollständig aufzubereiten und obturieren zu können.
Fachbericht
Endodontie
05.01.22
Weitlumige Kanalsysteme – Ursachen und Therapieoptionen
Diagnostik, Aufbereitung und Obturation
Kanalsysteme, Wurzelkanäle
a – Bei Zahn 11 ist röntgenologisch die Problematik eines mit Singlecone-Technik obturierten, weitlumigen Kanalsystems zu erkennen. Während der Stift das Wurzelkanalsystem apikal suffizient zu verschließen scheint, sind koronal des apikalen Wurzeldrittels inhomogene, nicht suffizient obturierte Bereiche, vor allem an der mesialen Kanalwand, erkennbar.
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