Fachbericht
Endodontie
30.08.22
Zahnerhalt nach endodontischer Therapie
Management und Heilung periapikaler Läsionen
apikale Läsion, apikale Parodontitis, Wurzelkanalbehandlung
Der Erhalt vorgeschädigter Zähne erfordert oftmals endodontische Maßnahmen. Ein mikrobiell besiedeltes Pulpagewebe ist häufig Ausgangspunkt des Problems. Von dort – über eine infizierte Pulpanekrose – können im Verlauf weitere Entzündungsprozesse im Parodont und im angrenzenden Knochen verursacht werden und an Größe zunehmen. Mittels Wurzelkanalbehandlung soll sowohl die Entwicklung von sogenannten Läsionen endodontischen Ursprungs verhindert als auch die Heilung bereits bestehender Läsionen ermöglicht werden. Die Autoren benennen und bewerten klinisch und röntgenologisch relevante Aspekte.
Ziel einer effektiven, erfolgreichen Wurzelkanalbehandlung ist es, Entzündungsherde im apikalen Bereich, sei es im Knochen oder im Parodont, zu eliminieren. Jedoch ist jede endodontische Behandlung als ein Versuch zu betrachten, nach eingehender Beurteilung des zu erwartenden Erfolgs und der Restaurationsfähigkeit der Zahnkrone, derart betroffene Zähne zu erhalten. Das folgende Prozedere soll zeigen, welche Parameter man kennen sollte, um den Heilungsverlauf beurteilen und steuern zu können. Zudem wird der Nutzen von Einzelzahnfilmen und digitaler Volumentomografie diskutiert.
Maßnahmen vor und während endodontischer Behandlung
Primäre und sekundäre Zugangskavität
Ist die Wurzelkanalbehandlung bei einer apikalen Parodontitis indiziert, muss mithilfe der Trepanation ein geeigneter Zugang zum endodontischen System geschaffen werden. Hierfür wird eine primäre Zugangskavität charakteristisch für jeden Zahntyp angelegt. Sie orientiert sich an der räumlichen Ausdehnung der Pulpakammer sowie der Anzahl und Anordnung ihrer Wurzelkanaleingänge. Bei Frontzähnen kann es gegebenenfalls notwendig sein, für die palatinal beziehungsweise lingual gelegene Trepanationsöffnung sogar die Schneidekante für einen ausreichend geradlinigen Zugang mit einzubeziehen; dies gilt insbesondere für Zähne mit obliteriertem beziehungsweise kalzifiziertem Wurzel‧kanallumen (Abb. 1) [1]. Primäre Zugangskavitäten müssen stets sekundär angepasst werden. Dies dient dazu, Dentinüberhänge, Tertiärdentinareale oder beispielsweise kalzifizierte Dentikel zu entfernen, um schließlich die vorhandenen Wurzelkanaleingänge systematisch auffinden zu können. Es wurden von Krasner und Rankow sehr hilfreiche Empfehlungen zur Lage der Pulpakammer und der Wurzelkanaleingänge anhand stets anwendbarer räumlich-anatomischer Regeln gegeben [2, 3]. Mithilfe des korrekt dimensionierten endodontischen Zugangs lassen sich sowohl Zahnhartsubstanz schonende Trepanationen durchführen als auch potenziell infizierte Pulpahornareale entfernen. Durch ausreichende koronale Erweiterung und den Abtrag des überhängenden – bei mehrwurzligen Zähnen furkationsfernen – radikulären Dentins lässt sich ein möglichst geradliniger Zugang zum Wurzelkanal erzielen und anhand der Achse eines eingesetzten Wurzelkanalinstruments einfach überprüfen (Abb. 2 und 3). Ist der apikale Anteil langer, enger und stark gekrümmter Wurzelkanäle zu erschließen, kann der Zeitaufwand für die koronale Erweiterung oftmals erheblich sein, insbesondere bei mesiobukkalen Orifizien der Molaren (Abb. 4 und 5).
Suffiziente Restauration und Kofferdam
Es ist bekannt, dass vor jeder endodontischen Behandlung insuffiziente Restaurationen mit kariösen Arealen, die wie bei ausgedehnter (Sekundär-)Karies eine offensichtliche Verbindung zum endodontischen System besitzen, entfernt werden müssen. Aufbaufüllungen aus Komposit mit adhäsivem Schmelz-Dentin-Verbund gelten in der modernen Zahnheilkunde als Standard, speicheldichte Restaurationen während der endodontischen Therapie zu garantieren. Anschließend folgt – im Sinne eines aseptischen Konzepts mit dem Ziel, den Zutritt von Mikroorganismen zu verhindern – die Anwendung des in der Endodontie unerlässlichen Kofferdams. Er wird in der Regel erst nach der Trepanation und in komplexen Fällen zur Vermeidung von Perforationen sogar teilweise erst nach dem Auffinden der Wurzelkanäle gelegt. Des Weiteren erlaubt er ein hohes Maß an Arbeitssicherheit und stellt einen Aspirationsschutz dar. Er erlaubt zudem den kontrollierten Einsatz von Natriumhypochlorit mit kontinuierlicher Desinfektion von Pulpakammer und endodontischem System noch vor der ersten Handhabung eines Wurzelkanalinstruments. Der Einsatz von Kofferdam reduziert das Risiko einer Reinfektion durch den Zutritt von Speichel erheblich und kann somit die Misserfolgsrate der eigenen endodontischen Behandlung senken.
Die chemo-mechanische Präparation
Es erscheint als sehr förderlich, Natriumhypochlorit – die anerkannte Standarddesinfektionslösung in der Endodontie – möglichst frühzeitig als effektiv antibakteriell und gewebsauflösend wirkende Spüllösung in die Pulpakammer einzubringen. So kann bereits mit Beginn der Wurzelkanalinstrumentierung von ihren Effekten durch eine permanent „geflutete Kavität“ profitiert werden. Besondere Beachtung sollte eine ausreichende Kontaktzeit zwischen Spüllösung und dem bakteriellen Biofilm finden, die anhand von In-vitro-Studien beispielsweise auf ein Minimum von etwa 30 Minuten für Natriumhypochlorit in den empfohlenen Konzentrationen von 0,5 bis 5,25 Prozent geschätzt wird [4]. Chlorhexidin-Spülungen – zumeist zweiprozentige – sollten eine ähnliche Kontaktzeit erreichen. Sie besitzen zwar eine sehr gute antibakterielle, aber keine gewebsauflösende Wirkung und werden daher vor allem bei Revisionsbehandlungen verwendet. Die Desinfektion des endodontischen Systems gelingt idealerweise mit einer Kombination von mechanischen und chemischen Methoden. Heutzutage kommen in einer Vielzahl von Fällen, insbesondere bei Primärbehandlungen, maschinell rotierende Nickel-Titan-Instrumente zum Einsatz, die unter anderem zu einer erheblichen Vereinfachung der Aufbereitung und zu kürzeren Bearbeitungszeiten geführt haben. Gegebenenfalls muss bei weiten Wurzelkanallumina oder im Fall von Wurzelkanalrevisionen die mechanische Präparation des endodontischen Systems noch gezielt durch Handinstrumente ergänzt werden. Daten in der Literatur deuten darauf hin, dass die alleinige mechanische Präparation eben nicht in ausreichendem Maße die Heilung einer apikalen Parodontitis ermöglichen kann [5, 6]. Daher kommt der intensiven Desinfektion mikrobiell besiedelter Dentinareale und ihrer Tubuli mithilfe von Spüllösungen eine hohe Bedeutung zu.
Chemisch wirksame Maßnahmen müssen während und nach der mechanischen Präparation sowie nochmals unmittelbar vor der Wurzelkanalfüllung erfolgen (Abb. 6 bis 8). Zu beachten sind eine ausreichende Einwirkzeit (mindestens 30 Minuten), genügend Volumen (mindestens 5 ml pro Wurzelkanal) und der regelmäßige Austausch der Spülflüssigkeit, optional unterstützt durch ihre Aktivierung, bis hin zum möglichen Einsatz eines systematischen Spülprotokolls, zum Beispiel ergänzt durch EDTA. Diese Maßnahmen gelten im Rahmen einer chemo-mechanischen Präparation als äußerst wichtig, um die Wahrscheinlichkeit für die Heilung einer apikalen Läsion wesentlich zu erhöhen.
Wissenswert
Prognoserelevante Faktoren für das Ergebnis einer Wurzelkanalbehandlung
- Präoperative: Läsion endodontischen Ursprungs, Parodontopathie, Revision, komplexe Anatomie
- Intraoperative: Suffiziente chemo-mechanische Aufbereitung, Vermeidung von Aufbereitungsfehlern, Instrumentenbruch und Perforation, Länge und Homogenität der Wurzelkanalfüllung (adäquat: 0 bis 2 mm vor röntgenologischen Apex, homogen, wandständig)
- Postoperative: Postendodontische Restauration, Risiko, eine Wurzellängsfraktur zu entwickeln (Zahnhartsubstanz schonende Trepanation und Restauration, Verzicht auf Stiftbohrung)
Verlauf und Besonderheiten
Klinische Beurteilung endodontisch behandelter Zähne
Symptomlose Verläufe nach endodontischer Behandlung sollten die Regel sein (Abb. 9 bis 11). Postoperative Schmerzen können als Folge von Revisionsbehandlungen mit unzureichender Erschließung der Wurzelkanäle in der ersten Sitzung und nach Extrusion von mikrobiell besiedeltem Debris über das apikale Foramen hinaus in die Läsion endodontischen Ursprungs auftreten. Bei den Beschwerden handelt es sich zumeist um für wenige Tage anhaltende, dezent pochende Dauerschmerzen ohne jegliche erhöhte Zahnmobilität oder nachweisbare okklusale Vorkontakte. Akute postoperative Belastungsempfindlichkeiten (auch bei vorheriger Symptomlosigkeit) bis hin zu plötzlich erhöhter Zahnlockerung können nach eingehender Okklusionskontrolle vermieden werden und sollten daher gemeinhin als selten gelten. Persistiert unmittelbar nach der Wurzelkanalfüllung für mehrere Tage das Gefühl, dass sich der behandelte Zahn zunehmend verlängert anfühlt oder zeigen sich die Symptome einer Abszedierung, sind diese oftmals auf technische Fehler in Zusammenhang mit einer unzureichenden chemo-mechanischen Präparation zurückzuführen. Dabei liegt in der Regel eine Läsion endodontischen Ursprungs mit infizierten radikulären Dentinbereichen vor. Als Beispiele für häufige technische Fehler gelten die iatrogene Erweiterung oder Transportation des apikalen Foramens sowie eine Perforation, die die adäquate Instrumentierung – in diesem Fall mithilfe manuell vorgebogener Handfeilen – des ursprünglichen Wurzelkanalanteils erschweren. Es kann folglich ein akutes Flare-up auftreten, sodass die erst kürzlich erfolgte Wurzelkanalfüllung möglicherweise entfernt werden muss. Die klinische Symptomlosigkeit, die mitunter auch erst wenige Tage später eintritt, ist selbstverständlich ein Ziel einer jeden endodontischen Behandlung, erlaubt jedoch noch keine sicheren Rückschlüsse auf eine erfolgreiche endodontische Therapie. Der Erfolg muss erst durch röntgen-ologische Verlaufskontrollen über einen mehrjährigen Zeitraum verifiziert werden (Abb. 12).
Klinisch zu beurteilende postendodontische Parameter
- Zeitpunkt endodontischer Therapie
- Art und Dauer der Beschwerden seit erfolgter Therapie
- Aufbissmöglichkeit/Belastbarkeit durch den Patienten
- Perkussion
- Palpation (unter anderem bidigital)
- Zahnlockerung
- Sondierungstiefen
- Fistelung
Röntgenologische Beurteilung endodontisch behandelter Zähne
Mithilfe von Einzelzahnfilmen können Neubildungen oder Veränderungen periapikaler und interradikulärer Läsionen gut erkannt und in ihrem Verlauf beurteilt werden. Die hohe Ortsauflösung bei geringer Störanfälligkeit – wie einer Unschärfe, verursacht durch eine Bewegung – sind bekannt. Sechs und zwölf Monate nach der endodontischen Behandlung an einem Zahn mit präoperativer Läsion sind meist erst nur initiale Tendenzen einer Reossifikation erkennbar. Vollständige Heilungsprozesse können mehrere Jahre in Anspruch nehmen. Gemäß Richtlinien der European Society of Endodontology (ESE) werden für wurzelkanalgefüllte Zähne regelmäßige Kontrollen über mindestens vier Jahre empfohlen. Da das Röntgenbild stets einen aktuellen, gegebenenfalls pathologischen Zustand im Verlauf seines dynamischen Prozesses von Stagnation, Pro- oder Regression erfasst, empfiehlt es sich, ältere – unter anderem alio loco angefertigte – Aufnahmen mit der aktuellen zu vergleichen.
Röntgenologisch zu beurteilende postendodontische Parameter
- Intakter, gleichmäßiger Parodontalspalt an allen Wurzelkonturen
- Vorhandensein apikaler und interradikulärer Osteolysen als Zeichen einer Läsion endodontischen Ursprungs
- Zustand des marginalen und periradikulären Knochens
- Qualität der koronalen Restauration
Es stellt sich dem Behandler immer wieder die Frage, wann mit einer vollständigen Heilung zu rechnen ist. Dies hängt mitunter von der Größe der periapikalen Läsion und dem Bildgebungsverfahren ab. So konnten beispielsweise in einer Studie 95 von 126 Zähnen mit chronischer apikaler Parodontitis anhand von Einzelzahnfilmen zu 85 Prozent bereits nach zwei Jahren als geheilt beurteilt werden. Weitere Kontrollen nach drei beziehungsweise vier Jahren erhöhten den Anteil geheilter Zähne um zwölf Prozent beziehungsweise nur noch um drei Prozent. Bei wurzelkanalbehandelten Zähnen ohne präoperative Läsion endodontischen Ursprungs zeigte sich die Bildung einer apikalen Läsion zu 76 Prozent nach einem und zu 90 Prozent nach zwei Jahren [7]. Auch wenn ein Kontrollzeitraum von bis zu vier Jahren nach endodontischer Therapie für die Bestimmung von Erfolg oder Misserfolg einer Wurzelkanalbehandlung zur Verfügung steht, erscheint es sinnvoll, möglichst anhand der Zwei-Jahres-Kontrolle mithilfe des Einzelzahnfilms zu entscheiden, ob eine therapeutische Intervention – wie eine Wurzelkanalrevision – eventuell notwendig ist (Abb. 13 und 14). Hierzu sollte ausreichend geprüft werden, ob sich röntgenologisch Anzeichen für technische Fehler wie einer Veränderung des originären Wurzelkanalverlaufs, einer Instrumentenfraktur oder Perforation erkennen lassen.
Zahlreiche Studien bescheinigen der dreidimensionalen Bildgebung mittels digitaler Volumentomographie (DVT) eine höhere Genauigkeit im Vergleich zu Einzelzahnfilmen, apikale Läsionen zu detektieren [8]. Die diagnostische Genauigkeit erreichte hierzu Werte von 92 Prozent für das DVT und 78 Prozent für den Zahnfilm [9]. Im Gegensatz zur äußerst hilfreichen Anwendung des DVTs in der dentalen Traumatologie, gibt es für die DVT-Anwendung in der Diagnostik periradikulärer Läsionen gemäß der momentan verfügbaren Literatur bisher keine rechtfertigende Indikation [8]. Einzig im Zusammenhang mit der Planung und Einschätzung problembehafteter Spezialbehandlungen – wie Perforationsdeckung, Fragmententfernung oder Wurzelkanalrevision bei fraglicher Prognose – könnten kleinvolumige DVT-Aufnahmen (zum Beispiel 4 x 4 cm Field-of-View) möglicherweise einen informativen Mehrwert liefern. Es ist sehr sinnvoll, den Patienten nach bereits angefertigten, früheren DVT-Aufnahmen zu fragen und diese ergänzend in die Beurteilung eines endodontischen Eingriffs mit Fokus auf die Wurzelanatomie und das Ausmaß einer vermeintlichen Läsion mit einzubeziehen.
Prinzipiell können sich Läsionen endodontischen Ursprungs aufgrund ihrer verschiedenen Ausprägungen unterschiedlich röntgenologisch darstellen. Hierbei beeinflussen die abzubildende Anatomie, die Art des Gewebes sowie technische Bedingungen die Bildgebung. Beispielsweise verursacht im Unterkiefer der hohe Kortikalisanteil, der die Spongiosa umgibt, den Effekt, dass radioluzente Läsionen hier wesentlich später detektiert werden als vergleichbare Läsionen im Oberkiefer mit einer typischerweise dünneren Kortikalis. Zumal auf die Spongiosa begrenzte Läsionen mittels zweidimensionaler Bildgebung oftmals überhaupt nicht ausreichend dargestellt werden können. Neben einer der anatomischen Variabilität geschuldeten individuellen Kortikalisdicke sind radioluzente Areale auf dem Einzelzahnfilm erst ab einem Mineralverlust von mindestens 30 Prozent zu erkennen. Als räumlich-anatomische Besonderheiten, die die Anwendung des Zahnfilms erschweren, gelten ein sehr gewölbter Gaumen oder eine hoch ansetzende Mundbodenmuskulatur. Die optimale Umsetzung der Paralleltechnik erscheint hier limitiert.
Nachgefragt
Welche Voraussetzungen braucht es, um einen endodontisch behandelten Zahn langfristig zu erhalten?
Zunächst sollte ausreichend intakte koronale und radikuläre Zahnhartsubstanz vorliegen. Es sollten weder Symptome noch eine Fistel vorhanden sein; die angrenzenden Schleimhäute und das peri‧apikale Gewebe sollten gesund erscheinen. Zudem muss der Wurzelkanal, vorausgesetzt er wurde ausreichend desinfizierend gespült, bis zum apikalen Foramen homogen gefüllt sein und es bedarf am Ende einer suffizienten koronalen Restauration.
Schlussfolgerungen
Trotz möglicher patientenindividueller Widrigkeiten sollte bei endodontischen Fragestellungen aller Art stets ein Einzelzahnfilm vorliegen. Er gilt hier aufgrund seiner hohen Ortsauflösung immer noch als unverzichtbares Standardbildgebungsverfahren und ermöglicht mithilfe von standardisierten Haltern projektionsähnliche Verlaufskontrollen für die Beurteilung von Heilungsprozessen.
Auch in Zeiten dreidimensionaler Bildgebung bietet eine zusätzliche exzentrische Einzelzahn-Aufnahme eine sehr gute Alternative, den Spielraum der konventionellen Bildgebung für einen diagnostischen Mehrwert in der Endodontie auszunutzen. Zahlreiche Faktoren können den Heilungsverlauf nach endodontischer Behandlung beeinflussen. Trotz anfänglicher Regression einer Läsion endodontischen Ursprungs innerhalb des ersten Jahres nach der Therapie kann sich im weiteren Verlauf dennoch ein Misserfolg einstellen. Insbesondere bei komplexen endodontischen Behandlungen – wie einer orthograden Revision mit erheblichen Veränderungen des ursprünglichen Wurzelkanalverlaufs oder der Therapie von Perforationen – muss mit einer ungünstigeren Prognose als bei Primärbehandlungen gerechnet werden. Wiederholte röntgenologische Kontrollen über einen Mindestzeitraum von vier Jahren erscheinen hier besonders empfehlenswert (Abb. 15 bis 17).
Einfluss verschiedener endodontischer Behandlungsartenauf die Prognose
| Behandlungsart | Prognose |
| Primärbehandlung irreversible Pulpitis oder Pulpanekrose ohne apikale Läsion | 85–95% |
| Revision ohne apikale Läsion endodontischen Ursprungs | 89–95% |
| mit infiziertem Endodont und apikaler Läsion nach Primärbehandlung | 70–85% |
| mit infiziertem Endodont und apikaler Läsion nach Revision | 50–70% |
| mit infiziertem Endodont und apikaler Läsion nach Wurzelspitzenresektion | 60% |
| Behandlung bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum | 75–95% |
Kontakt
PD Dr. Ralf Krug
Poliklinik für Zahnerhaltung & Parodontologie
Universitätsklinikum Würzburg
Pleicherwall 2, 97070 Würzburg
krug_r@ukw.de; und Privatpraxis für Zahnheilkunde
Prof. Fickl & Dr. Krug
Königswarterstraße 20, 90762 Fürth
krug@fickl-krug.de
Vita
PD Dr. Ralf Krug ist in einer Privatpraxis in Fürth als „Spezialist für Endodontologie“ (DGET) tätig. Er hat im Jahr 2022 zur Thematik: „Die Heilung beeinflussende Faktoren und Effekte nach endodontischer Therapie“ an der Medizinischen Fakultät der Julius-Maximilians-Universität, Würzburg, habilitiert. Weitere berufliche Stationen und Tätigkeiten sind:
- seit 12/2018 Studiengruppenleitung der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie & zahnärztliche Traumatologie (DGET) Standort Würzburg
- seit 2018 Zahnärztliche Tätigkeit in der Privatpraxis für Zahnheilkunde Prof. Dr. Fickl & Dr. Krug, Fürth
- 2016 Ernennung zum Spezialisten für Endodontologie der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie & zahnärztliche Traumatologie (DGET)
- seit 2015 Oberarzt der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des Universitätsklinikums Würzburg (Direktor Prof. Dr. Gabriel Krastl)
Dr. Sebastian Reich ist seit 2020 in Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie in der oralchirurgischen Praxis Brummer, Eichstätt.
- Von 2014–2020 war er Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des Universitätsklinikums Würzburg (Direktor Prof. Dr. Gabriel Krastl)
Literatur
www.teamwork-media.de/literatur
Fachbericht
Endodontie
30.08.22
Zahnerhalt nach endodontischer Therapie
Management und Heilung periapikaler Läsionen
apikale Läsion, apikale Parodontitis, Wurzelkanalbehandlung
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