Fachbericht

Alterszahnheilkunde

25.10.21

Bedarfsgerecht ­behandeln

Präventive und restaurative Strategien für den demografischen Wandel

Frugale Intervention, häusliche Plaquekontrolle, Multimedikation, Prävention, Speichel

Dr. Caroline Sekundo, Prof. Dr. Cornelia Frese

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Es gibt viele Menschen, die heute trotz teilweise ernsthafter (in der Regel chronischer) Erkrankungen nicht nur ein höheres Lebensalter erreichen als früher, sondern diese zusätzliche Zeit an Lebensjahren auch mit einer höheren Lebensqualität in Selbstständigkeit verbringen können. Was die Mundgesundheit angeht, so stehen derzeit vor allem Pflegebedürftige und Senioren in Pflegeheimen im Fokus der Diskussion. Obwohl diese Thematik von hoher Relevanz ist, scheint es gleichzeitig auch angemessen, präventive und restaurative Strategien für ältere und hoch­betagte Menschen, die (noch) nicht oder nur in geringem Maß auf Betreuung und Pflege angewiesen sind, zu beleuchten. Folgende­ Fragen sind dabei unter anderem von Interesse: Welchen Einfluss hat das Erreichen eines hohen Alters auf orale Strukturen und biologische Prozesse der Mundhöhle? Welche zahnärztlichen Interventionen sind im Alltag eines älteren Patienten empfehlenswert und gleichzeitig umsetzbar? Diesen Fragen widmet sich der vorliegende­ Beitrag mit speziellem Augenmerk auf bedarfsgerechte­ präventive und restaura­tive Aspekte.

Frage zum Behandlungskonzept
Welche Faktoren stehen bei der präventiven und restaurativen Betreuung älterer und hochbetagter Patienten im Vordergrund?

Prof. (apl.) Dr. Cornelia Frese: Bei der Diagnostik und Behandlungsplanung sollten biologische Parameter wie beispielsweise Speichelquantität und -qualität sowie allgemeinmedizinische Faktoren, zum Beispiel Polypharmazie, miteinbezogen werden. Im Hinblick auf die Prävention sollten die Möglichkeiten der altersgerechten Ernährungslenkung, der mechanischen Plaquekontrolle und der pharmakologisch-chemischen Interventionen – einschließlich der adäquaten Fluoridierung – umfänglich ausgeschöpft werden. In der restaurativen Versorgung spielen zunehmend bedarfsgerechte direkte Interventionen eine Rolle.

Bereits heute liegt zwischen den so­genannten jüngeren Senioren und den Hochbetagten eine bemerkenswerte Zeitspanne von 35 Jahren [1]. Hinzu kommt, dass mindestens die Hälfte der jüngeren Bevölkerung, die nach dem Jahr 2000 geboren wurde, statistischen Hochrechnungen zufolge das hohe Alter von 100 Jahren erreichen wird [2,  3]. Für Europa zeigen aktuelle Erhebungen eine durchschnittliche Zahl von 17,3 Hundertjährigen pro 100 000 Einwohner, mit der höchsten Prävalenz von Hundertjährigen in Frankreich (28,2), Italien (25,4) und Griechenland (23,0). Deutschland liegt mit 16,8 Hundertjährigen pro 100 000 Einwohner knapp unter dem Durchschnittswert der EU.
Die überwiegende Mehrheit der Hundertjährigen und Hochbetagten lebt bis weit über 90 Jahre „funktionell“ unabhängig und weitgehend selbstständig in privaten Haushalten [4]. Auch nationale epidemiologische Querschnittsunter­suchungen der Bevölkerung, wie die Deutschen Mundgesundheitsstudien, können einen Anstieg an relevanten Daten in den höheren Alterskohorten verzeichnen. Im Jahr 2015 wurde im Rahmen der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie erstmals zwischen jungen Senioren von 65 bis 74 Jahren und älteren Senioren von 75 bis 100 Jahren unterschieden [5].
Insbesondere im Bereich der Mund­gesundheit ist festzustellen, dass ältere Menschen eine steigende Zahl eigener natürlicher Zähne – teils verbunden mit speziellen oralen Erkrankungen – aufweisen, die eine Herausforderung für die präventive und restaurative Zahnheilkunde darstellen [6]. Mehr oder weniger manifeste Mundhygienemängel, gefolgt von oralen Erkrankungen wie Gingivitis, Parodontitis und speziellen Formen von Zahnhartsubstanzdefekten, wie zum Beispiel Wurzelkaries, treten auf.

Altersspezifische Aspekte
Speichel
Einen bedeutenden Einfluss auf die Mundgesundheit übt die altersbedingte Abnahme des Speichelflusses aus. Dabei sind unstimulierte und stimulierte Fließraten sowie antimikrobielle Proteine­ (Histatine und Muzine) und zahlreiche Elektrolyte (Na, K, Cl, Ca) reduziert [7]. Die altersbedingte Abnahme der Speichelfließraten erscheint bei Frauen deutlicher ausgeprägt als bei Männern [7,  8].

Multimedikation
Mit steigendem Alter treten vermehrt chronische Erkrankungen auf, und die Zahl der täglich eingenommenen Medikamente steigt an. In Deutschland kommt es bereits bei circa 42 Prozent der jüngeren Senioren ab 65 Jahren zu Polypharmazie, wozu auch frei verkäufliche „Over-The-Counter“ (OTC)-Präparate gezählt werden [9]. Aus medizinischer Sicht stehen unter anderem unkalkulierbare Wechsel- und Nebenwirkungen sowie eine unzureichende Berücksichtigung der Pharmakokinetik bei älteren und hoch­betagten Menschen im Vordergrund [9]. Aus Sicht der präventiven Zahnheilkunde zeigen Studien, dass bei der Einnahme von vier oder mehr verschiedenen Wirkstoffklassen mit höherer Wahrscheinlichkeit Hyposaliva­tion, Xerostomie und/oder eine Reduktion qualitativer und quantitativer Speichelparameter auftreten können [7,  8,  10,  11]. Im Vergleich dazu weisen ältere Menschen, die keinerlei Medikamente einnehmen, Speichelfließraten im Normbereich auf [1].

Welchen präventiven Bedarf haben wir in der Zukunft zu erwarten?
Bei der präventiven Betreuung älterer Patienten gilt es orale Erkrankungen wie Gingivitis, Parodontitis, karies- und nicht kariesbedingte Zahnhartsubstanzdefekte, endodontische Erkrankungen und Zahnverluste mit Lückenbildungen zu vermeiden oder zumindest in ihrem Ausmaß zu begrenzen [12]. Oftmals stellt der Zahnarzt bei älteren Patienten durch oben genannte altersspezifische Besonderheiten stetig zunehmende Mängel im Bereich der Mundhygiene und einen Anstieg kariöser Läsionen zum Beispiel im Bereich der freiliegenden Wurzeloberflächen fest. Im Rahmen des Gesamt­managements müssen sowohl bedarfsgerechte präventive als auch res­taurative Maßnahmen ergriffen werden, um pathologische Einflussfaktoren zu reduzieren und protektive Einflussfaktoren zu erhöhen [13]. Zusätzlich zu einer engmaschigen präventiven Betreuung unter Berücksichtigung von Ernährungsberatung und Plaquekontrolle (einschließlich Professioneller Zahnreinigungen und Mundhygieneinstruktionen) haben sich die gegenwärtigen Strategien zur Kariesprävention gemäß der aktuellen S2k-Leitlinie zur Kariesprophylaxe bei bleibenden Zähnen bewährt [14].
Etablierten und evidenzbasierten Fluoridierungsmaßnahmen bei hohem Kariesrisiko wie beispielsweise der Anwendung spezieller hochkonzentrierter Zahnpasta mit 5 000 ppm Fluorid sowie einer regelmäßigen Applikation von hochkonzentrierten Fluorid- (22 500 ppm) und Chlorhexidinlacken (1 %) sollte der Vorzug gegenüber momentan stark beworbenen, jedoch mit noch vergleichsweise limitierter Evidenz ausgestatteten neuen Wirkstoffen, zum Beispiel Hy­droxylapatit, gegeben werden [14–16]. Dazu konnten Ekstrand et al. in einer Studie mit älteren Probanden mit einem mittleren Alter von 73 Jahren (65 bis 89 Jahre) zeigen, dass die Verwendung einer speziellen hochkonzentrierten Fluoridzahnpasta mit 5000 ppm Fluorid zu höheren Fluo­ridkonzentrationen im Speichel führte. Die Autoren schlussfolgerten, dass diese Fluoridlevel im Speichel hoch genug sein könnten, um bei älteren Menschen das Fortschreiten von Wurzelkaries einzudämmen [17].

Frugale Interventionen
Um den oralen Erkrankungen älterer und hochbetagter Patienten unter rea­listischen Bedingungen Rechnung zu tragen, können auch sogenannte fru­gale Interventionen von Bedeutung sein [18]. Darunter versteht man in der Medizin und Zahnmedizin Maßnahmen, die „nachhaltig“ (sustainable), „bezahlbar“ (affordable) und „adäquat“ beziehungsweise „gut genug“ (good enough) sind. Dabei müssen nicht alle derzeit angepriesenen „Hightech-Optionen“ zum Einsatz kommen. Zuweilen sind sogar „Lowtech-Interventionen“ vorzuziehen (siehe Patientenbeispiel). Es geht dabei nicht darum, auf „minderwertige“ oder „billige“ Produkte und/oder Dienstleistungen zurückzugreifen, allerdings stehen auch keine „Premium-Leistungen“ im Vordergrund. Bei frugalen Interven­tionen handelt es sich vielmehr um qualitätsorientierte präventive und restaurative Konzepte, die bedarfsgerecht an die Voraussetzungen und Erwartungen von Patienten angepasst sind.
Für den Bereich der präventiven Zahnheilkunde bedeutet dies, dass die Möglichkeiten der mechanischen und chemischen Plaquekontrolle unter Berücksichtigung altersentsprechender Faktoren ausgeschöpft werden. Für den Bereich der restaurativen Zahnheilkunde ist absehbar, dass substanzschonende Interventionen, meist mit direkt vorgenommenen Techniken, bei Senioren mehr Anwendung finden werden als früher.
Ein praktisches Beispiel für eine frugale Intervention bei einer 92-jährigen, weitgehend gesunden Patientin mit präventivem und restaurativem Behandlungsbedarf zeigen die Abbildungen 1a bis t. Die Patientin gab an, kaufunktionell wegen insuffizienter Versorgung der Zähne 45 und 46 sowie ästhetisch wegen eines deutlichen „schwarzen Dreiecks“ zwischen den Zähnen 41 und 43 (Zahn 42 fehlt) eingeschränkt zu sein (a bis e). Es wurde auf aufwendige prothetische und chirurgische Eingriffe verzichtet. An den Zähnen 41, 43, 45 und 46 wurden Restaurationen aus direkt eingebrachtem Komposit hergestellt. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Versorgung waren dabei unter anderem die absolute Trockenlegung (f), die Verwendung von anatomisch geformten Teilmatrizen und Separationsringen (g und h), der Einsatz von Approximalkontaktformern (i und j), die Anwendung von speziellen oszillierenden Dia­mantfeilen (Sonic-Shape, Komet) zur Ausarbeitung (k und l) sowie die Nutzung geeigneter Modellierinstrumente (­OptraSculpt, Ivoclar Vivadent) (m). An präventiven Maßnahmen bestand bezüglich Ernährung und Fluoridierung kein Verbesserungsbedarf. Neben einer Professionellen Zahnreinigung wurde ein Mund­hy­gienetraining mit Auswahl passgenauer Interdentalraumbürsten und eingehender Demonstration zur Verbesserung der Interdentalraumhygiene vorgenommen (n und o). Die Seniorin ist mit dem Behandlungsergebnis sehr zufrieden (p bis t).

Empfehlungen zur häuslichen Plaquekontrolle bei älteren ­Patienten
Für die präventive Erhaltungstherapie bei älteren und hochbetagten Menschen, die nicht oder nur in geringem Maß auf Betreuung und Pflege angewiesen sind, bleibt die eigenständig durchgeführte häusliche Kontrolle des Biofilms die bewährte Strategie. Dabei gilt es alle Möglichkeiten der mechanischen Plaquekontrolle in vollem Umfang auszuschöpfen. So ist die elektrische Reinigung mit einem rotierend-/oszillierenden System der manuellen Zahnreinigung oftmals vorzuziehen [19]. Die durch die Rotation imitierten Bewegungen einer manuellen Putztechnik können vor allem bei älteren Patienten mit eingeschränkten motorischen Fähigkeiten von Vorteil sein, da diese solche mit der Handzahnbürste nicht mehr ausführen können. Auch bei der Instruktion von Pflegepersonal ist die Reinigung mit der elektrischen Zahnbürste möglicherweise von Vorteil. Diese wird zudem als einfacher und zeiteffizienter empfunden [20].
Eine ausreichende Reinigung des Inter­dentalraums erfordert jedoch weitere Hilfsmittel, da dieser Bereich allein durch Zähnebürsten nur unzureichend erreicht wird [21–23]. Die häufigsten Mundhygienehilfsmittel zur interdentalen Reinigung sind Zahnhölzer, Zahnseide und Interdentalraumbürsten. Lange Zeit war die Empfehlung zur Verwendung von Zahnseide Standard bei der Mundhygiene­instruktion und Motivation durch den Zahnarzt oder die Prophylaxeassistenz. Zahnseide ist jedoch in der Handhabung für ältere Patienten oder pflegende Personen oftmals schwierig. Aufgrund mangelnder Evidenz hinsichtlich des präventiven Effekts wurde die Zahnseide 2016 aus den „Dietary Guidelines for Americans“ [24], den von der US-Regierung erstellten Richtlinien für ein gesundes Leben, gestrichen. Obwohl in einigen Studien positive Effekte von Zahnseide auf Plaque- und Gingivalindizes beschrieben werden [25–27], zeigen systematische Übersichtsarbeiten Schwachstellen in der verfügbaren Studienlage auf [28, 29], da keine Untersuchungen zu den Auswirkungen auf die Kariesprävalenz, die langfristige parodontale Gesundheit oder die Lebensqualität bestehen.
Dies spiegelt sich auch in der neuen S3-Leitlinie zur mechanischen Plaque­kontrolle der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie [30] wider. Neuesten Empfehlungen zufolge sollte Zahnseide nur dann Verwendung finden, wenn eine enge oder verschachtelte Morphologie der Zahnreihe ausschließlich diese zulässt. Stattdessen sind vor allem bei älteren Patienten Interdentalraumbürsten vorzuziehen, da für diese derzeit die höchste Evidenz für eine Reduktion von Plaque und Gingivitis besteht [31–37].
Interdentalraumbürsten haben im Vergleich zu Zahnseide zudem den Vorteil, dass sie einfacher in der Handhabung sind und die Zahnzwischenraumreinigung somit auch für viele ältere Pa­tienten oder pflegendes Personal durchzuführen ist (vgl. Abb. 1n bis p). Eine passende Auswahl und Demonstration der Anwendung von Interdentalraumbürsten sollte stets von zahnmedizinischem Fachpersonal übernommen und im Laufe der Jahre­ regelmäßig überprüft und angepasst werden, um sich nach den sich ändernden anatomischen Gegebenheiten des jeweiligen Interdentalraums zu richten. Zahnhölzer haben nur selten Eingang in zahnmedizinische Empfehlungen gefunden, da sie zu keiner adäquaten Plaque­reduktion führen [38]. Ist jedoch eine selbstständige Verwendung von Interdentalraumbürsten durch den älteren Patienten nicht möglich, sind diese besser als eine völlig ausbleibende Reinigung, da sie trotz geringer Biofilmentfernung die interdentalen Entzündungszeichen reduzieren können [35].

Fazit
Ältere Menschen benötigen im Alter nicht nur eine prothetisch-chirur­gische, sondern zunehmend auch eine konservierende, präventiv-restaurative Betreuung. Bei der Diagnostik und Behandlungsplanung sollten biologische Parameter, zum Beispiel Speichelquantität und -qualität, sowie allgemeinmedizinische Faktoren, zum Beispiel Polypharmazie, in die Betrachtungen miteinbezogen werden. In der Prävention sollten die Möglichkeiten der altersgerechten Ernährungslenkung, der mechanischen Plaquekontrolle und der pharmakologisch-chemischen Interventionen (einschließlich der adäquaten Fluo­ridierung) ausgeschöpft werden. In der restaurativen Versorgung spielen zunehmend direkte Interventionen eine Rolle. Zur Umsetzung solcher Heran­gehensweisen können Überlegungen zum Prinzip der frugalen Interventionen hilfreich sein. Dabei stehen nachhaltige, hinreichend stabile und „bezahlbare“ Leistungen im Fokus des Interesses.

Danksagung
Wir bedanken uns bei Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle, Universitätsklinikum Heidelberg, für die Überlassung der Abbildungen 1a bis t.

Literaturverzeichnis unter www.teamwork-media.de/literatur

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ModellierinstrumentOptraSculptIvoclar Vivadent
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