Fachbericht

Alterszahnheilkunde

05.01.22

Expertenstandard Mundgesundheit in der Pflege

Umsetzung in der zahnärztlichen Praxis

Dr. Elmar Ludwig

Der Expertenstandard zur Förderung der Mundgesundheit in der Pflege ist in aller Munde. Endlich wird durch ein abgestimmtes Leistungsniveau der Mundhygiene in der Pflege mehr Aufmerksamkeit zuteil. Auch wenn der Standard erst im nächsten Jahr final veröffentlicht wird, so setzen bereits jetzt schon mehr und mehr Einrichtungen die Ideen und Empfehlungen um. Ein guter Grund für uns Zahnmediziner, darüber nachzudenken, wie wir uns vorbereiten können.

Expertenstandard, was ist das?
Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf haben zunehmend mehr eigene Zähne oder tragen technisch aufwendigen und teilweise implantatgestützten Zahnersatz. Die Zeitvorgaben für pflegerische Maßnahmen sind knapp bemessen und die Mundhygiene gerät bis heute in der Pflege oft ins Hintertreffen. Bislang gab es in Deutschland keine bundesweit einheitlichen, wissenschaftlich fundierten, orientierenden Vorgaben für die Durchführung der Mundpflege bei Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf. Nun – nach über zweijähriger Arbeit – wurde ein abgestimmtes Leistungsniveau in Form des Expertenstandards zur „Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“ vorgestellt.
Schon seit mehr als zwanzig Jahren orientiert sich pflegerisches Handeln in Deutschland an den Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) an der Hochschule Osnabrück. Das DNQP ist ein bundesweiter Zusammenschluss von Fachleuten aus der Pflegepraxis, der Pflegewissenschaft und dem Pflege­management unter der Leitung von Prof. Dr. Andreas Büscher. Der sogenannte Lenkungsausschuss des DNQP berät und entscheidet unter anderem darüber, zu welchen Themen Expertenstandards in der Pflege entwickelt werden sollen.
Expertenstandards des DNQP adressieren Pflegefachkräfte aller Bereiche, in denen professionelle Pflege geleistet wird. Dazu gehören unter anderem die Akutpflege in Krankenhäusern, voll- und teilstationäre Pflegeeinrichtungen, ambulante und häusliche Versorgungsarrangements. Genauso finden die Expertenstandards Anwendung in den Settings der Palliativ-Versorgung sowie der medizinischen Rehabilitation.
Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz, Schmerzmanagement oder aktuell die Mundgesundheit – immer, wenn ein neuer Expertenstandard vorgestellt wird, geht ein Ruck durch die Pflege. Insgesamt wurden bisher zehn Expertenstandards durch das DNQP entwickelt (Tab. 1) – der Standard zur Förderung der Mundgesundheit in der Pflege ist damit der elfte seiner Art.
Qualitätsmethodisch sind Expertenstandards des deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) grundsätzlich mit S3-Leitlinien zu vergleichen. Expertenstandards sind für die Pflege eine Orientierungshilfe im Hinblick auf alle relevanten fachlichen Fragen und beschreiben darüber hinaus Schnittstellen für die interprofessionelle Zusammenarbeit – ­beispielsweise mit der Zahnmedizin.
Die Erarbeitung und Entwicklung eines Expertenstandards erfolgt in enger Abstimmung mit dem DNQP durch eine gesondert gebildete Expertenarbeitsgruppe. Sowohl die wissenschaftliche Leitung wie auch alle Arbeitsgruppen-Mitglieder werden über ein öffentliches Ausschreibungs- und Bewerbungsverfahren vom DNQP ausgewählt. Die Arbeit in der Gruppe ist ehrenamtlich. Ein Novum: Erstmalig wurden bei diesen Expertenstandard neben den elf Experten aus der Pflege, einem Patientenvertreter sowie den sieben Personen des wissenschaftlichen Teams zur Literaturanalye auch fünf Zahnärzte als Experten aus der medizinisch zugehörigen Fachdisziplin in die Arbeitsgruppe berufen (Abb. 1). Die wissenschaftliche Leitung hat Prof. Dr. Erika Sirsch von der Philosophisch-Theologischen Hochschule Vallendar übertragen bekommen.
Für den Expertenstandard hat die Expertenarbeitsgruppe zunächst pflegerelevante Fragen abgestimmt; diese Fragen waren die Grundlage für eine umfassende Literaturrecherche nach einem bewährten und wissenschaftlich gesicherten Verfahren. Parallel dazu wurde der eigentliche Standard formuliert. Dieser ist eher abstrakt und gliedert sich in fünf Ebenen (Einschätzung, Planung, Beratung, Durchführung, Evaluation) jeweils unterteilt nach den Kategorien Struktur, Prozess und Ergebnis. Diesem Raster folgend, wurde von der Expertenarbeitsgruppe im nächsten Schritt eine sogenannte Kommentierung erarbeitet. Die Kommentierung soll helfen, den Standard in das jeweilige Pflege-Setting mit seinen verschiedenen Zielgruppen zu implementieren.
Am 28. Mai 2021 wurde in einer Kon­sen­sus-(video)konfe­renz der bisherige Entwurf des Expertenstandards zur „Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“ intensiv diskutiert und kritisch „durchleuchtet“. Das ist Bestandteil des regulären Verfahrens und soll die Qualität, aber auch die Akzeptanz in der Pflege zusätzlich steigern. Mehr als 400 Teilnehmer aus allen Fachgebieten der Pflege und der Qualitätssicherung waren dabei, und in der Folge wurde der Entwurf des Standards nochmals überarbeitet und angepasst. Im September nun ist die modellhafte Implementierung gestartet. Dabei muss der Standard – ebenfalls vom DNQP wissenschaftlich begleitet – seine Alltagstauglichkeit an circa 30 Einrichtungen, die die typischen Pflegesettings repräsentieren, unter Beweis stellen.
Erst nach dieser Phase wird der Expertenstandard finalisiert und im Rahmen eines Workshops – voraussichtlich im September 2022 – abschließend veröffentlicht. Weitere und aktuelle Infos rund um den Expertenstandard zur Förderung der Mundgesundheit können auf der Homepage des Deutschen Netzwerks zur Qualitätsentwicklung in der Pflege nachgelesen werden.

Infos zum Experten­standard Mundgesundheit: https://www.dnqp.de

Expertenstandard – was steht da konkret drin?
Zur Veranschaulichung, in welcher Hinsicht pflegerisches und auch zahnärztliches Handeln durch den Expertenstandard beschrieben und beeinflusst wird, werden nachfolgend vier Beispiele aufgeführt.

Mundgesundheit – Risiken und konkrete Probleme
Der Expertenstandard beschreibt die Zusammenhänge zwischen Mundgesundheit und Allgemeinerkrankungen.
Darüber hinaus werden Risikogruppen erläutert, zum Beispiel Menschen mit kognitiven oder mobilitätsbedingten Einschränkungen, onkologische sowie intensivpflichtige Patienten, oder Menschen, die viele Medikamente einnehmen müssen, aber auch Risikofaktoren wie unzureichende Mundhygiene, Polypharmazie, Mund­trockenheit, Mundgeruch, Kauprobleme, Rauchen und Beatmung werden erläutert.
Zudem werden Hinweise zur Identifizierung konkreter Probleme im Mund, zum Beispiel Schwellungen, Schmerzen, abwehrendes Verhalten, Beläge an Zähnen und Prothesen, Zahnfleischbluten, gelockerte Zähne, scharfe Zahnkanten, Druckstellen, Schleimhautentzündungen beziehungsweise sonstigen Erkrankungen der Schleimhäute gegeben.

Screening und Assessment – ­bisher kein passgenaues Instrument
Die Literatur weist eine Vielzahl an Instrumenten zur Einschätzung der Mundgesundheit auf. Diese sind jedoch häufig für wissenschaftliche Auswertungen eher komplex strukturiert oder auf bestimmte Zielgruppen fokussiert. Daher wird für den Expertenstandard ein eigenes, zweistufiges Verfahren mit Screening und Assessment vorgeschlagen, das für alle Settings der Pflege geeignet ist.
Beim Screening ist unter anderem zu Beginn des pflegerischen Auftrags zu prüfen, ob und inwieweit Risikofaktoren oder Anzeichen für Probleme im oralen Bereich vorliegen. Für eine bessere Akzeptanz in der Pflegepraxis erfolgt das Screening als erste Einschätzung dabei ohne Inspektion der Mundhöhle.
Die umfassendere Beurteilung im Rahmen des Assessments wird nur nötig, wenn das Screening Risiken beziehungsweise Probleme identifiziert hat. Das Assessment fokussiert dann aber zudem auch auf mögliche Ursachen für Probleme der Mundgesundheit.

Aspiration vermeiden und ergonomisch arbeiten
Personenzentriertes Arbeiten muss die Ressourcen, Vorlieben und Abneigungen des Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf im Blick haben, um ein höchstmögliches Maß an Selbstständigkeit zu erreichen (aktivierende Pflege).
Ist trotz aller Anstrengungen die Durchführung der Mundpflege durch die pflegende Person geboten, stehen neben der korrekten Anwendung der bedarfsgerechten Pflegemittel vor allem eine ergonomische Arbeitshaltung und die Vermeidung von Aspiration im Vordergrund. Dafür hat die Expertenarbeitsgruppe detaillierte Empfehlungen formuliert. Favorisiert wird die Mundpflege bei guter Leistungsbereitschaft in sitzender Position am Waschbecken im Bad.
Es werden aber auch alternative Techniken bis hin zur Durchführung der Mundpflege am Bett sowie Maßnahmen bei abwehrendem Verhalten beschrieben.

Förderung der Mundgesundheit geht nur gemeinsam
In den verschiedenen Ebenen werden die möglichen bzw. notwendigen interprofessionellen Schnittstellen zwischen Zahnmedizin und Pflege benannt. So werden die in Deutschland aktuell bestehenden gesetzlichen Rahmenbedingungen in den Kommentierungen berücksichtigt: Kooperationsverträge zwischen Zahnärzten und stationären Pflegeeinrichtungen, aber auch die zahnärztlichen Präventionsleistungen wie der Mundgesundheitsstatus, der individuelle Mundgesundheitsplan und die Mundgesundheitsaufklärung für alle Menschen mit zugeordnetem Pflegegrad oder Eingliederungshilfe werden als Chance zur interprofessionellen Förderung der Mundgesundheit bei Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf hervorgehoben.
Es ist davon auszugehen, dass mit der Veröffentlichung des Expertenstandards die Nachfrage zahnärztlicher Betreuung und Kooperation von Seiten der Pflege steigt. Nicht zuletzt, weil auch die Qualitätskontrolle (Heimaufsicht und Medizinischer Dienst der Krankenversicherung – MDK) die Expertenstandards für ihre Prüfleitfäden und Qualitätsprüfungs­kriterien zugrunde legt.
Es ist deshalb sinnvoll, für die eigene zahnärztliche Praxis ein Konzept zu entwickeln sowohl für die zugehende und aufsuchende zahnmedizinische Betreuung als auch für die zahnärztliche Behandlung. Darüber hinaus sind wir Zahnärzte zudem gut beraten, die Empfehlungen des Expertenstandards zur Förderung der Mundgesundheit zu nutzen. Dies gilt für Fortbildungen in Gruppenschulungen oder bei der individuellen Anleitung und Ins­truktion von Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf bzw. ihrem pflegerischen Unterstützungsumfeld.
Welche Schulungsmaterialien für die Pflege gibt es?
Der Expertenstandard gibt Hinweise zur erforderlichen Kompetenz für die Förderung der Mundgesundheit. Neben der personalen Kompetenz – gute Kommunikationsfähigkeit, Lösungsorientierung, Flexibiltät und Empathie – werden als fachliche Kompetenzen bei der Information, Schulung und Beratung sowie bei der Durchführung der Mundpflege folgende Inhalte als wesentlich angesehen:

• Anatomie und Physiologie der gesunden Mundhöhle
• Zahnersatz – Arten, Handhabung und Pflege
• Risiken und Probleme für die Mund­gesundheit
• Bedeutung der Mundgesundheit für die allgemeine Gesundheit
• Möglichkeiten der Prävention
• Pflegemittel und Pflegemethoden
• Zielgruppenspezifische Bedarfe (zum Beispiel Kinder, Langzeitpflege, Onkologie oder Intensivmedizin)

Materialien zur Information, Schulung und Beratung in der Pflege sollen gemäß dem Expertenstandard gewissen Kriterien genügen. Dazu zählen:
• Quellen qualitativ hochwertig
• Wissen aktuell
• Inhalte zielgruppenspezifisch
• Sprache einfach (ggf. verschiedene Sprachen)
• Empfehlungen konkret
• Herausgeber/Verfasser transparent
• Zugang möglichst kostenfrei und
• frei von kommerziellen Interessen bzw. Werbung

Diese Ansprüche können gleichermaßen auch für Materialien formuliert werden, die wir als Zahnärzte für die individuelle Pflegeanleitung oder aber auch für Gruppenschulungen in der Pflege einsetzen. Wichtig ist darüber hinaus, dass der Zahnarzt bereits über Erfahrung in der zahnmedizinischen Betreuung pflegebedürftiger Menschen verfügt. Viele Fragen der Pflegekräfte beziehen sich auf praktische Probleme im Pflegealltag – wer hier nicht über ausreichend Erfahrung verfügt oder selbst entsprechende Fortbildungen besucht hat, der scheitert schnell.

Im Folgenden werden Materialien und Quellen benannt, die die genannten Kriterien erfüllen.

Bundeszahnärztekammer
Die Bundeszahnärztekammer hat auf ihrer Homepage (www.bzaek.de) unter „Zahnärzte – Alters- und Behindertenzahnheilkunde“ zwölf Kurzfilme (Dauer 2 bis 5 Minuten) für die Zahnpflege bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderung eingestellt. Diese Kurzfilme wurden in Kooperation mit dem Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) entwickelt und sind auch für die Schulung von Pflegekräften geeignet.

Kurzfilme erläutern typische Fragen zur Mundgesundheit in der Pflege: https://www.youtube.com/channel/UCwmGBPNN7xOxFbtrnzN86aw


Ebenso steht das Handbuch der Mund­hygiene (Pflegekalender) der Bundeszahnärztekammer in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für AlterszahnMedizin sowie der Arbeitsgemeinschaft für Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung (AG ZMB) zur Verfügung.

Das Handbuch der Mundhygiene erlaubt einen schnellen Zugriff auf Informationen rund um die Mundgesundheit:
https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/p/Handbuch_Mundhygiene.pdf

Der Pflegekalender kann über die jeweils zuständige Landeszahnärztekammer bezogen werden.

Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP)
Neben den bereits erwähnten Kurzfilmen, die in Kooperation mit der Bundeszahnärztekammer entwickelt wurden, bietet das Zentrum für Qualität in der Pflege (www.zqp.de) als gemeinnützige Stiftung eine Vielzahl gut verständlicher Ratgeber an – unter anderem auch einen Ratgeber mit dem Titel „Mundpflege – Praxistipps für den Pflegealltag“.

Ratgeber Mundpflege“ des Zentrums für Qualität in der Pflege, Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg:
https://www.zqp.de/mundpflege-pflege/

Die Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg stellt auf ihrer Homepage (www.lzk-bw.de) unter Zahnärzte – Alters­zahnheilkunde und Behindertenbehandlung – Schulungsmaterialien Pflege ebenfalls eine große Auswahl an Lehr- und Lernmitteln zur Verfügung (Abb.  6). Unter anderem eine Schulungs-CD mit Vorträgen für verschiedene Zielgruppen in der Pflege (Dauer jeweils ca. 30 bis 45 Minuten), einen Vortrag zu Pflegemitteln (Dauer ca. 30 Minuten) und eine Diashow mit Pathologien der Mundhöhle (Dauer individuell gestaltbar, maximal 90 Minuten). Zudem gibt es eine Pflegefilm-DVD mit einer Dauer von ca. 30 Minuten. Stichwortartige Kommentierungen zu den Vorträgen bzw. zu dem Film sind auf der Homepage selbst als Download eingestellt. Darüber hinaus werden verschiedene Vorträge wie „Zahn-, Mund- und Zahnersatzpflege – das Wichtigste in Kürze“ sowie eine kürzere Präsentation mit den wichtigsten Informationen zum „Pflegeritual“ als PDF zum Download angeboten.

Schulungsmittel der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg:
https://lzk-bw.de/zahnaerzte/alters-und-behindertenzahnheilkunde/vortrags-und-filmkommentierungen

DGAZ
Die Deutsche Gesellschaft für AlterszahnMedizin e.V. bietet auf ihrer Homepage (www.dgaz.org) unter der Rubrik „Zahnärzte & Ärzte“ verschiedene Informationsmaterialien zur Schulung an. Unter anderem gibt es eine Vortrags-CD zum Thema „Mundpflege in der Pflege“ (erstellt von Prof. Benz und Dr. Haffner), mit einem ca. 40-minütigen Vortrag, der auch mit eigenen Bildern/Folien ergänzt werden kann. Daneben steht eine weitere Schulungs-CD mit dem Titel „Gesund im Alter, auch im Mund“ (Gaba und Prof. Nitschke) zur Verfügung, die auch für das Selbststudium der Pflegekräfte geeignet ist, zeitlich individuell gestaltet werden kann und interaktive Wissenstests umfasst. Aktuell erstellt die DGAZ weitere Schulungsmittel für die Pflege.

Schulungsmittel der Deutschen Gesellschaft für AlterszahnMedizin:
https://dgaz.org/informationsmaterialien/schulungs-cds

Mundpflege 3D
In einem Kooperationsverbund, bestehend aus der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg, dem Steinbeis-Forschungszentrum Design und Systeme, der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), der Deutschen Gesellschaft für AlterszahnMedizin (DGAZ) sowie der Arbeitsgemeinschaft Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung (AG ZMB) sind auf einem eigenen YouTube-Channel Mundpflege-Filme zur anschaulichen Darstellung ergonomischer Arbeitshaltung bei der Mundpflege im Sitzen am Waschbecken – und demnächst auch für die Mundpflege im Liegen am Bett unter Berücksichtigung der Aspirationsgefahr eingestellt. Die Filme sind vertont. Begleittexte, die über einen QR-Code am Ende des jeweiligen Filmclips geladen werden können, runden das Informationsangebot ab.
Ebenfalls sollen hier ab dem kommenden Jahr nach und nach Mundhygiene-Maßnahmen wie die Pflege der Zähne, der Zahnzwischenräume, der Zunge sowie der Schleimhäute, der Einsatz spezieller Pflege- und Hilfsmittel sowie der sichere Umgang mit technisch aufwendigen Zahnersatz-Versorgungen gezeigt werden.
Neben den Filmen sind zudem App-Anwendungen als interaktiv steuerbare Mundpflege-Szenen geplant, um jede Situation aus beliebiger Perspektive in beliebiger Vergrößerung betrachten zu können.

Mundpflege 3D:
https://www.youtube.com/channel/UCTxCPOl5PzcyYREPHtELMEg/featured

Lernplattform Mundpflege
Auf Initiative der Hochschule Neu-Ulm wird aktuell eine internetbasierte Informations-, Schulungs- und Beratungsplattform zu allen relevanten Themen der Mundpflege für alle digitalen Endgeräte entwickelt. Dies geschieht unter der Leitung von Prof. Dr. Harald Mehlich – technisch realisiert ebenfalls über das Steinbeis-Forschungszentrum Design und Systeme – in Kooperation mit der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg wie auch der DGAZ sowie der Pflegeexpertin Ramona Waterkotte. Die Plattform wird unter anderem eine umfangreiche Sammlung klinischer Bildbeispiele krankhafter Veränderungen der Zähne, des Zahnhalteapparats sowie der Zunge und aller anderen Bestandteile der Mundhöhle umfassen. Ebenso werden alle typischen Komplikationen im Zusammenhang mit den verschiedenen Arten von Zahnersatz gezeigt. Die Projektentwicklungen sehen zudem Techniken der Augmented-Reality bzw. Virtual Reality vor. Das Projekt wird gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung.
AOK-Pflegemediathek

Die AOK-Pflegemediathek (www.pflegemediathek.de) ist eine Serviceleistung des AOK-Verlags. Hier werden qualitätsgesicherte Schulungen für das Pflegepersonal angeboten. Die Leistungen können von lizensierten Partnern aus der Pflege bezogen werden. Aktuell werden Schulungsmittel auf der Basis des Expertenstandards zur Förderung der Mundgesundheit in der Pflege entwickelt.

Supernurse
Supernurse (www.supernurse.de) ist eine Quiz-App für Pflegende – mehr als 5500 spannende Fragen zu über 41 Fachthemen – Expertenstandards, Pflegefachthemen und Pflichtunterweisungen – bringen Menschen in der Pflege spielerisch auf den aktuellsten Stand der Pflegewissenschaft (Abb. 9). Ganz neu stehen hier jetzt Fragen zur Mundgesundheit zur Verfügung. Die App kann im Google Play Store oder Apple App Store heruntergeladen und drei Fachthemen können dauerhaft kostenlos gespielt werden.

Die Supernurse-Quiz-App:
https://supernurse.de

Mundpflege-Empfehlungen
Bereits in der November-Ausgabe 2020 des BZB wurden Schnittstellen und konkrete Pflegehinweise beschrieben [Ludwig 2020]. Eine weitere Aktualisierung der Mundpflege-Maßnahmen erfolgte in der zweiten Juni-Ausgabe der zahnärztlichen Mitteilungen [Ludwig 2021].

Mundhygiene in der Pflege – Allein schafft das keiner!:
https://www.bzb-online.de/e112020/#56

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