Fachbericht

Alterszahnheilkunde

05.01.22

Update digitale Totalprothesen

Versorgung zahnloser Patienten

CAD/CAM-gefertigte Prothesen, digitale Totalprothetik, gedruckte Prothesen, Passung

Prof. Dr. Dr. Ingrid Grunert

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Sind Sie schon Anwender der neuen digitalen Totalprothesen oder warten Sie noch ab und versorgen Ihre Patienten konventionell? Gefräste Prothesen­basen haben eine deutlich bessere Passung als konventionell gefertigte Totalprothesen und zeichnen sich daher durch einen besseren Prothesenhalt aus, auch bei schwierigen Kieferverhältnissen, zum Beispiel im Unterkiefer. Es gibt verschiedene Möglichkeiten des Einstiegs in die digitale Totalprothetik, je nach individuellen Wünschen und prothetischem Können. Ob die gedruckten Prothesen ähnlich gute Ergebnisse wie die gefrästen zeigen werden, ist noch offen.

Frage an die Autorin
Warum saugen gefräste Prothesen so gut?
Dies erklärt sich durch die bessere Kongruenz der gefrästen Prothesenbasis mit dem Kieferkamm. Bei konventioneller Prothesenherstellung kommt es bei der Polymerisation zur Schrumpfung des Kunststoffs. Diese Dimensionsänderung fällt weg, wenn die Prothesen aus bereits polymerisierten Blöcken gefräst werden. Bei gedruckten Prothesen scheint es zu ähnlichen Dimensionsänderungen wie bei konventioneller Fertigung zu kommen.

Die digitale Totalprothetik hat vor wenigen Jahren einen regelrechten Boom erlebt und war bei Kongressen und bei der Industrie allgegenwärtig. Dies ist erstaunlich, da in der Prothetik die konventionell gefertigten schleimhautgetragenen Prothesen über Jahrzehnte eher ein Schattendasein führten. Zudem haben auch keine signifikanten Verbesserungen beziehungsweise Änderungen der bewährten Konzepte stattgefunden.
Dank der neuen Möglichkeiten der digitalen Fertigung mit Fräsung der Prothesenbasen kam es zu einem großen Fortschritt bei der Versorgung Zahnloser, da es dank des Wegfalls der Polymerisationsschrumpfung zu einer gleichmäßigeren Auflage der Prothese am Kieferkamm und damit zu einem besseren Prothesenhalt kommt.
Verschiedene Hersteller haben außerdem innovative, verkürzte Behandlungswege für die Anfertigung digitaler Totalprothesen vorgestellt, bei denen diverse Arbeitsschritte in einem Termin zusammengefasst werden (insbesondere Abformung und Kieferrelationsbestimmung), um die Gesamtbehandlungszeit zu reduzieren. Dies führt aber nicht zwangsläufig zu einer Vereinfachung bei der Versorgung des Zahnlosen, da auch erfahrene Prothetiker sich bei den neuen Verfahren erst einmal einarbeiten müssen.
Jetzt erleben wir mit gedruckten Prothesen einen neuerlichen Boom in der Totalprothetik. Beim LabDay des diesjährigen Midwinter Meeting in Chicago hat die Industrie diese Herstellungsform auch für definitive Totalprothesen propagiert, insbesondere um Zeit, Material und damit Geld zu sparen.
Es wird sich aber erst herausstellen, ob diese neue Technologie tatsächlich zu einer gleich guten Passung der Prothesen wie mit gefrästen Basen führen wird, da erst jetzt erste Studien publiziert werden.

Welche Informationen werden benötigt, um funktionstüchtige Prothesen anfertigen zu können?
Folgende Befunde müssen am Patienten korrekt erhoben werden, um funktionstüchtige und ästhetisch ansprechende Prothesen anfertigen zu können (dies gilt gleichermaßen für konventionelle wie auch digital gefertigte Totalprothesen):
• Exakte Abformung des zahnlosen Ober- und Unterkiefers mit Darstellung aller Bereiche, die später von der Prothese bedeckt werden sollen, sowie korrekte Länge und Abdichtung des Funktionsrands
• Bestimmung der korrekten vertikalen Dimension
• Zentrische Kieferrelationsbestimmung
• Bestimmung der Inzisalkantenlänge der mittleren Schneidezähne sowie der Mittellinie und Beachtung der Paralle­li­tät der Frontzähne zur Bipupillarlinie
• Bestimmung der Neigung der Okklusionsebene (Parallelität zur Camperschen Ebene)

Gefräste CAD/CAM-Prothesen sind praxisreif
In Europa gibt es mehrere Anbieter von digitalen Totalprothesen. Es sind insbesondere AvaDent/Niederlande, Baltic-Dentures/Deutschland sowie die Wieland Digital Dentures/Liechtenstein und Deutschland zu nennen. Daneben bieten noch Vita/Deutschland sowie Amann Girrbach/Österreich CAD/CAM-gefertigte Totalprothesen an. In den USA ist das DentCa-System sehr verbreitet. Das System war eines der ersten am Markt und wurde als Whole You Nexteeth über Heraeus auch kurze Zeit in Europa vertrieben.

CAD/CAM-Systeme im Vergleich
Aus den neuen Behandlungsprotokollen der Hersteller ergeben sich Unterschiede im klinischen Behandlungsablauf im Vergleich zur konventionellen Totalprothetik, wobei jedes System unterschiedliche Schritte zusammenfasst und auch jeweils ein eigenes Instrumentarium dafür anbietet.
Die notwendige Sitzungszahl für die Herstellung von CAD/CAM-Totalprothesen beläuft sich je nach Hersteller auf zwei bis vier Sitzungen bis zur Eingliederung [1] (Tab. 1).

Die geringste Zahl an notwendigen klinischen Sitzungen erfordert das Baltic Denture System mit nur zwei Sitzungen bis zur Eingliederung der Prothesen. Dem gewohnten Ablauf am ähnlichsten ist das Wieland Denture System mit vier Sitzungen bis zur Eingliederung der Prothesen.
Bei allen Systemen, bis auf das Wieland Denture System, wird lediglich eine Abformung durchgeführt. Nach der Abformung erfolgt in derselben Sitzung eine Kieferrelationsbestimmung.
Das Zusammenfassen mehrerer Teilschritte in einer Sitzung ist aber selbst für erfahrene Prothetiker anfangs gewöhnungsbedürftig. Es ist nicht einfach, ästhetisch und funktionell wichtige Parameter korrekt einzustellen, da die Bestimmung der vertikalen Dimension und die Kieferrelationsbestimmung ohne Wachswälle erfolgen.
Da auch die Überprüfung einzelner Teilschritte bei den neuen Konzepten viel schwieriger oder sogar unmöglich ist, empfiehlt es sich auf jeden Fall vor der Fräsung der Prothesen eine Einprobe einzuplanen, um Fehler rechtzeitig zu erkennen und zu eliminieren. Eine Remontage zur Optimierung der Okklusion ist auch bei den digitalen Prothesen erforderlich. Die unterschiedliche klinische Vorgehensweise der vier Systeme bei der Versorgung ist anhand eines Patientenfalls vorgestellt worden [2]. Es gelang mit allen Systemen, passende Prothesen herzustellen.
Zur Minimierung von Umstellungsschwierigkeiten bei der Prothesenherstellung bieten die meisten Hersteller neuerdings auch die Möglichkeit an, einzelne Teilschritte bis zur Wachsprobe auf gewohnte Weise durchzuführen, und anschließend durch Fräsen der Basen von der besseren Passform bei CAD/CAM-Fertigung zu profitieren [3].

Gefräste Prothesen passen besser
Bei den gefrästen Prothesenbasen fällt insbesondere der deutlich bessere Prothesenhalt durch die kongruentere Auflage auf den Kieferkämmen auf.
In einer Studie [4] ist die Passgenauigkeit von konventionell polymerisierten Prothesen mit den viergängigen Systemen zur digitalen Fertigung verglichen worden (AvaDent, Baltic Dentures, Whole You Nexteeth, Wieland Digital Dentures). Dabei zeigten konventionell polymerisierte Prothesen die größte Abweichung zum Meistermodell.
Die geringste Abweichung hatten die AvaDent Prothesen, gefolgt von den Wieland Digital Dentures, den Whole You Nexteeth und den Baltic Dentures.
Alle digital gefertigten Systeme hatten aber eine bessere Passform als die konventionell gefertigten Prothesen, die eine relativ große Polymerisationsschrumpfung bei ihrer Herstellung aufweisen.
Die Passgenauigkeit der gefrästen Prothesen erklärt auch den oft erstaunlichen Saugeffekt, obwohl bei der Abformung mit den neuen Systemen im Allgemeinen weniger Aufwand betrieben wird als bei konventioneller Fertigung mit anatomischer und Funktionsabformung [5]. Bei den neuen Systemen wird, wie schon erwähnt, nur eine Abformung mit thermoplastischen Löffeln und einem gut scanbaren Silikonmaterial durchgeführt – mit Ausnahme der Wieland Digital Dentures.

Versorgung mit Wieland Digital Denture-System
Anhand eines Patientenfalls mit sehr schwierigen Kieferverhältnissen (Abb. 1 und 2) wird das klinische Vorgehen beschrieben. Das Wieland Digital Dentures System folgt mit einigen zeitsparenden Änderungen der konventionellen Totalprothesenherstellung. Nach anfänglicher Alginatabformung (Abb. 3) erfolgen in der ersten Sitzung noch die provisorische Einstellung der vertikalen Dimension und der zentrischen Kieferrelation mit dem Centric Tray sowie die Einstellung der Okklusionsebene mit dem UTS CAD, einem speziellen Okklusionom (Abb. 4 bis 7). Das UTS CAD wird dabei am Adapter des Centric Tray fixiert und parallel zur Bipupillarlinie sowie zur Camperschen Ebene ausgerichtet. Im Labor werden die Erstabformungen und der Centric Tray gescannt und individuelle Abformlöffel (3-D-Plates) hergestellt (Abb. 8). Diese dienen sowohl als Träger für die Funktionsabformungen als auch für die Aufnahme des Registrierinstruments (Gnathometer CAD) und damit der Kiefer­relationsbestimmung mittels Pfeilwinkelregistrats (Abb. 9 bis 20). Die Einprobe von Monoblockprothesen ist beim dritten Termin möglich (Abb. 21). Es zeigte sich bei der Einprobe ein Okklusionsfehler, daher wurde eine neuerliche Kieferrelationsbestimmung mittels Zen­trikregistrat durchgeführt (Abb. 22 bis 24). Beim vierten Termin wurden die fertigen Prothesen eingegliedert (Abb. 25 und 26). Der Halt der Prothesen sowie das ästhetische Erscheinungsbild waren zufriedenstellend, die Okklusion war perfekt.

Noch offene Fragen
Zur volldigitalisierten Fertigung von Totalprothesen fehlen noch einige Teilschritte. Inwieweit die digitale Abformung brauchbare Ergebnisse sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer liefern wird, wird sich noch weisen. Die Schwachstelle scheint dabei noch der Unterkiefer zu sein [6], auch wenn erste Berichte zur Datenerfassung im Unterkiefer mithilfe neuer Scanner schon akzeptable Ergebnisse zeigen können [7]. Ob die zentrische Kieferrelationsbestimmung jemals digital erfolgen kann, ist fraglich.
Zudem ist noch nicht geklärt, ob gedruckte Prothesen klinisch akzeptable Ergebnisse für einen definitiven Zahnersatz liefern können. Erste In-vitro-Studien zeigen, dass Drucken derzeit noch zu ungenau ist [8]. Dies wird durch Fallberichte auch klinisch bestätigt [9]. Außerdem ist noch nicht geklärt, mit welchem Neigungswinkel die Prothesen gedruckt werden sollten [10], um die bestmögliche Passung zu erzielen.

Fazit
CAD/CAM-gefertigte Totalprothesen mit gefrästen Basen bringen aufgrund der verbesserten Passung einen großen Fortschritt in der Versorgung des zahnlosen Patienten. Auch bei schwierigen Kiefersituationen sind Prothesen mit einem Saugeffekt erzielbar. Um sich nicht in die verkürzten Behandlungswege einarbeiten zu müssen, empfiehlt es sich für jene, die nicht sehr viele zahnlose Patienten mit schleimhautgetragenen Prothesen versorgen, die klinischen Abläufe bis zur Wachsprobe in gewohnter Weise vorzunehmen.
Ob gedruckte Prothesen gleichwertig wie gefräste Prothesen sein werden, wird sich erst noch herausstellen.

Literaturverzeichnis unter www.teamwork-media.de/literatur

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