Fachbericht
Alterszahnheilkunde
18.10.21
Wurzelkaries – Empfehlungen für die Praxis
Therapie bei älteren Patienten
Alterszahnmedizin, Kariesmanagement, Kariesprävention, Wurzelkaries
Wurzelkaries ist eine Kariesform, die zunehmend häufig vor allem bei älteren Patienten auftritt. Herausforderungen bei der Versorgung von Wurzelkariesläsionen sind zum einen die Lokalisation und Morphologie und zum anderen die mitunter schwer zu behandelnden älteren Patienten selbst. Evidenzbasierte Empfehlungen zur Versorgung von Wurzelkaries zielen eher auf präventive und noninvasive, als auf restaurative Versorgungsansätze ab. Der folgende Artikel bietet einen Überblick über pathogenetische und epidemiologische Aspekte und gibt konkrete Empfehlungen für die Versorgung von Wurzelkaries in der Praxis.
Karies
Karies ist die häufigste Erkrankung der Menschheit; fast jeder Mensch leidet irgendwann in seinem Leben an Karies. Lange Zeit wurde Karies als Infektionskrankheit verstanden, bei der bakterielle Erreger zu einer Infektion der Zahnhartgewebe und ihrer anschließenden Auflösung durch Säuren führen. Mittlerweile wird jedoch postuliert, dass nicht die Anwesenheit oder die Menge des Biofilms entscheidend sind, sondern Umweltbedingungen (vor allem die Verfügbarkeit fermentierbarer Kohlenhydrate) die Biofilmpathogenität bestimmen. Der dentale Biofilm ist normalerweise nicht kariogen, da er nur von einer geringen Zahl an säurebildenden und säuretoleranten Bakterien besiedelt wird. Erst die Kohlenhydratzufuhr erlaubt es diesen Bakterien, mittels Säureproduktion den Umgebungs-pH-Wert zu senken und somit andere physiologische Bakterien zu verdrängen und eine ökologische Nische zu schaffen. Wiederholte Kohlenhydratzufuhr verändert schlussendlich den Biofilm nachhaltig; nur ein solcher Biofilm ist dann auch in der Lage, ausreichende Säuremengen zu produzieren, die zu einer Netto-Demineralisierung der Zahnhartsubstanz führen [9]. Diese Demineralisation des Zahns ist nicht Ziel der Bakterien, sondern eine zufällige Begleiterscheinung.
Ausgehend von diesem Verständnis kann die Pathogenität des Biofilms aber auch die Balance zwischen De- und Remineralisierung modifizieren: Statt einer vor allem restaurativ ausgerichteten Kariestherapie wird heute vor allem versucht, Karies zu verhindern oder vorhandene Läsionen zu arretieren, unter anderem durch mechanische oder chemische Biofilm- und Ernährungskontrolle oder Kontrolle der De- und Remineralisierung mittels Fluoriden (diese Maßnahmen werden nachfolgend detaillierter beschrieben).
Herausforderung Wurzelkaries
Die genannten Maßnahmen in der häuslichen Zahnpflege, der Gruppenprophylaxe und im Zahnarztstuhl haben unter anderem dazu beigetragen, dass Karies bei Kindern und Jugendlichen scheinbar auf dem Rückzug ist [3, 7]: Das durchschnittliche zwölfjährige Kind in Deutschland weist nunmehr nur noch 0,5 kariöse oder gefüllte Zähne auf – ein Rückgang um fast 90 % seit den 1970ern! Dieser Erfolg steht denn auch im Mittelpunkt der öffentlichen Wahrnehmung, wird aber durch eine Reihe von Feststellungen getrübt: Erstens sei auf den ausbleibenden Präventionserfolg bei den Hochrisikokindern hingewiesen – eine kleine Gruppe, die jedoch eine hohe Karieserfahrung aufweist. Zweitens, und Fokus des vorliegenden Artikels, gibt es neben der Schmelzkaries auch noch weitere Kariesformen, zum Beispiel Sekundär- und/oder Wurzelkaries.
Letztere entsteht auf freiliegenden Wurzeloberflächen, an denen nur eingeschränkt Biofilmentfernung stattfindet, beispielsweise approximal oder bei generell unzureichender Mundhygiene. Freiliegende Wurzeloberflächen sind zudem aufgrund ihrer Beschaffenheit – freiliegendes Dentin oder Wurzelzement – deutlich anfälliger für Karies und demineralisieren früher und schneller. Neben der Demineralisierung durch Säuren wird die organische Matrix des Dentins durch bakterielle und dentineigene Enzyme aufgelöst [8]. Die Auflösung der Kollagenmatrix beschleunigt die Zerstörung und verhindert ab einem bestimmten Auflösungsgrad, dass eine Remineralisierung des Dentins möglich ist. Wurzelkaries weist auch eine andere Morphologie als Schmelzkaries auf: Die Läsionen sind oftmals schüsselförmig und damit theoretisch auch reinigungsfähig. Umgekehrt sind Wurzelkariesläsionen allerdings nicht retentiv; eine restaurative Versorgung der Läsionen benötigt daher oft adhäsive Materialien – wobei dann die Nähe zur Gingiva, eine erschwerte Trockenlegung und Matrizenapplikation die Therapie anspruchsvoll machen.
Wurzelkaries kommt erst in höherem Alter vor, da oft erst hier die Wurzeloberflächen freiliegen (oftmals als Ergebnis eines parodontalen Knochenabbaus [4]. Wurzelkaries ist gerade deshalb in einer alternden Gesellschaft relevant. Bei einer wachsenden Zahl an älteren Menschen, die über zunehmend mehr eigene Zähnen verfügen, ist Wurzelkaries ein doppelt wachsendes Phänomen! Ein Blick in die Zahlen der Deutschen Mundgesundheitsstudien bestätigt dies: Die Zahl der kariösen Wurzelflächen pro Kopf in der Bevölkerung stieg von 0,27 in 1997 über 0,71 in 2005 auf 0,91 in 2014 (Tab. 1). Unter Berücksichtigung des demografischen Wandels und der Bevölkerungsentwicklung heißt dies, dass sich die Gesamtzahl kariöser Wurzelflächen von circa 21 Millionen auf mehr als 70 Millionen verdreifacht hat – innerhalb von knapp 20 Jahren [7]. Wurzelkaries könnte somit mittelfristig die häufigste Form der Karies in Deutschland werden, da Senioren die einzig wachsende Altersgruppe sind, diese Altersgruppe deutlich mehr Zähne als früher hat und die Last an Parodontitis und damit an freiliegenden Wurzeloberflächen in höherem Alter ansteigt.
| Altersgruppe | Kariöse Wurzelflächen pro Kopf | Kariöse Wurzelflächen insgesamt (in Mio.) | |
| DMS III (1997) | 35–44-Jährige 65–74-Jährige Gesamtbevölkerung | 0,37 0,39 0,27 | 4,7 2,9 21,0 |
| DMS IV (2005) | 35–44-Jährige 65–74-Jährige Gesamtbevölkerung | 0,45 1,27 0,71 | 6,3 11,6 55,5 |
| DMS V (2014) | 35–44-Jährige 65–74-Jährige Gesamtbevölkerung | 0,94 1,43 0,91 | 9,4 12,1 70,1 |
Herausforderungen für die Praxis
Nicht nur die Tatsache, dass die Anzahl der Wurzelkariesläsionen drastisch zugenommen hat und in Zukunft wahrscheinlich weiter zunehmen wird, stellt eine Herausforderung für das Praxisteam dar. Auch die Maßnahmen zur Prävention und Therapie von Wurzelkaries können eine Herausforderung sein. Wurzelkariesläsionen unterschieden sich nämlich nicht nur pathogenetisch, sondern auch morphologisch von koronaler Karies. Aus diesem Grunde sind klassische restaurative Therapiekonzept, wie sie in der Praxis zur Versorgung von koronaler Karies eingesetzt werden, weniger effektiv, beziehungsweise manchmal überhaupt nicht durchführbar. Wurzelkariesläsionen können in schwer zugänglichen Bereichen, wie Approximalräumen liegen, weshalb bei einem restaurativen Vorgehen viel gesunde Zahnhartsubstanz geopfert werden muss. In ausgedehnten Kavitäten kann sogar die Extraktion des betroffenen Zahns unumgänglich sein (Abb. 1). Restaurationen von Wurzelkariesläsionen weisen zudem oft eine schlechtere Haltbarkeit auf als koronale Restaurationen [2], da ihre schüsselförmige Form wenig Retention bietet und der adhäsive Verbund zum zugrunde liegenden Substrat – dem Wurzeldentin – weniger zuverlässig funktioniert im Vergleich zum Schmelz. Die Nähe zur Gingiva erschwert dabei die Matrizenapplikation und Trockenlegung – und damit die Wirksamkeit des Adhäsivs – zusätzlich.
Auch die Behandlung älterer Patienten, die ja die Hauptrisikogruppe für Wurzelkaries bilden, führt häufig zu Herausforderungen im Praxisalltag. So sind viele Patienten dieser Gruppe aufgrund von altersbedingten Veränderungen nicht mehr in vollem Umfang behandlungsfähig. Einschränkungen in der Mobilität, insbesondere bei pflegebedürftigen Patienten, können es notwendig machen, diese Patienten außerhalb der Zahnarztpraxis zu betreuen. Die Nutzung von Geräten und Materialien, die in der Zahnarztpraxis zur Verfügung stehen, ist also bei der Behandlung dieser Patienten stark limitiert. Auch die Effektivität häuslicher Mundhygienemaßnahmen, die nicht nur zur Wurzelkariesprävention, sondern bei vorhandener Wurzelkaries auch zur Behandlung eingesetzt werden, lässt durch altersbedingte Einschränkungen nach. Versorgungskonzepte für Wurzelkaries bei älteren Patienten zielen daher auf risikoadaptierte Präventionsmaßnahmen und rechtzeitige, minimalinvasive Behandlungsmaßnahmen ab.
Empfehlungen für die Praxis
Insgesamt ist eine Reihe von Präventions- und Behandlungsmaßnahmen für Karies verfügbar, deren Effektivität für Kinder und Erwachsene gut belegt ist. Für Wurzelkaries hingegen, sind erst wenige aussagekräftige Studien zu Versorgungsansätzen in der Zielgruppe der älteren Patienten durchgeführt worden. In einer kürzlich veröffentlichten systematischen Übersichtsarbeit wurde die Evidenz verschiedener Strategien zur Prävention und Behandlung von Wurzelkaries zusammengefasst [5]. Diese bildete die Grundlage für ein Konsensuspapier von Delegierten verschiedener Fachgesellschaften wie der European Organisation for Caries Research (ORCA), der European Federation of Conservative Dentitstry (EFCD) und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ). In dem Konsensuspapier sollten Zahnärzten evidenzbasierte Empfehlungen für die Prävention und Therapie für Zahnärzte gegeben werden [6]. Im Folgenden werden Auszüge aus diesem Konsensuspapier dargelegt.
Generelle Empfehlungen
Da die Gruppe der älteren Erwachsenen in verschiedenen Aspekten, beipielsweise Mundhygiene oder Allgemeinzustand, die sich auf die zahnmedizinische Behandlung auswirken können, sehr heterogen ist, sollten individuelle Bedürfnisse dieser Patienten bei der Planung berücksichtigt werden. Die zahnmedizinische Versorgung dieser Patienten folgt somit in vielen Fällen eher pragmatischen Ansätzen, die das Zahnüberleben verlängern, als aufwendigeren Standardverfahren. Da sich der Gesundheitszustand älterer Patienten zudem schnell ändern kann, werden engmaschige Untersuchungsintervalle empfohlen. Sollte sich eine schwere Pflegebedürftigkeit abzeichnen, sollten auch Zahnextraktionen erwogen werden.
Auch wenn dies in der Praxis nicht immer zufriedenstellend gelingt, ist es dennoch wichtig, eine gute Mundhygiene bei den älteren Patienten aufrecht zu erhalten. Gerade bei älteren Menschen sind gesunde Mundhöhlenbedingungen wichtig, da man heute weiß, dass die orale und die systemische Gesundheit miteinander zusammenhängen; so kann eine schlechte Mundhygiene bei pflegebedürftigen Patienten Pneumonien verursachen [1].
Prävention von Wurzelkaries
Wie bei jüngeren Patienten mit erhöhtem Kariesrisiko auch, ist es das Ziel der Kariesprävention, die ätiologischen Aspekte, die bei der Kariesentstehung eine Rolle spielen, zu beeinflussen. So wird auch älteren Patienten mit erhöhtem Kariesrisiko eine Reduzierung der Aufnahmefrequenz von Zucker empfohlen. Die Basisfluoridierung sollte durch Zähneputzen mit Fluoridzahnpasta zweimal täglich erfolgen. Durch parodontalen Knochenabbau kommt es bei älteren Patienten häufig zu offenen Interdentalräumen, die eine Prädilektionsstelle für besonders schwer zu behandelnde approximale Wurzelkariesläsionen darstellen. Diese Patienten sollten eine Zahnzwischenraumhygiene mit Interdentalraumbürsten und Fluoridzahnpasta durchführen.
Altersbedingte Beeinträchtigungen führen bei vielen Patienten dazu, dass die Effektivität selbst durchgeführter Mundhygienemaßnahmen nachlässt. Insbesondere pflegebedürftige Patienten sind häufig gar nicht mehr in der Lage, selbst Mundhygienemaßnahmen durchzuführen. Daher sollten die Pflegenden, das können auch die Angehörigen sein, dazu aufgefordert werden, bei den Mundhygienemaßnahmen zu unterstützen, beziehungsweise diese selbst zu übernehmen.
Behandlung von Wurzelkaries
Aufwendige zahnmedizinische Behandlungsmaßnahmen sind bei älteren Patienten häufig limitiert. Daher stehen bei diesen Patienten noninvasive Ansätze im Vordergrund, mit denen aktive Wurzelkariesläsionen (weich, plaquebedeckt) in einen inaktiven Status (hart, frei von Plaque) überführt werden sollen (Abb. 2). Solche inaktiven Läsionen sollten eher als „Narbe“ betrachtet werden und bedürfen keiner weiteren Behandlung.
Wie die Präventionsmaßnahmen zielen auch die nichtinvasiven Maßnahmen darauf ab, Faktoren, die zur Kariesentstehung führen, zu beeinflussen. Bei gut zugänglichen aktiven Wurzelkariesläsionen ist es eine effektive und einfache Maßnahme, diese Läsion bei der täglichen Mundhygiene bewusst zu putzen. Die regelmäßige Entfernung des kariogenen Biofilms bewirkt, dass die Läsion in den inaktiven Zustand überführt wird.
Patienten, die bereits aktive Wurzelkariesläsionen oder ein erhöhtes Wurzelkariesrisiko aufweisen, sollten zudem ihre Zähne mit einer hochfluoridhaltigen Zahnpasta (5000 ppm Fluorid) putzen. Diese Maßnahme schützt nicht nur vor der Entstehung neuer Kariesläsion, sondern führt ebenfalls dazu, aktive Wurzelkariesläsionen zu inaktivieren und zu remineralisieren. Auch die Applikation von Fluoridlack oder Silberdiaminfluorid in der Zahnarztpraxis wird zur Behandlung von Wurzelkaries empfohlen. Bei der Behandlung mit Silberdiaminfluorid ist jedoch zu beachten, dass diese Substanz zu einer irreversiblen Schwarzfärbung der behandelten Flächen führt und dass das in Deutschland verfügbare Produkt bisher nicht für die Behandlung von Wurzelkaries zugelassen ist – die Behandlung müsste also „off-Label“ erfolgen. Die Applikation von Chlorhexidinlack, der in klinischen Studien bei der Prävention und Behandlung von Wurzelkaries wirksam war, wurde mangels Zustimmung der am Konsensus beteiligten Delegierten, nicht in das Konsensuspapier aufgenommen.
Für die Behandlung koronaler Karies sind effektive mikroinvasive Verfahren wie Fissurenversiegelung oder Kariesinfiltration verfügbar, um Kariesläsionen in einem frühen Stadium zu behandeln. Für die Wirksamkeit entsprechender Ansätze bei Wurzelkaries ist derzeit noch keine ausreichende Evidenz verfügbar, weshalb sie nicht in das Konsensuspapier aufgenommen wurden.
Wie eingangs erwähnt, haben restaurative Maßnahmen bei Wurzelkaries eine schlechtere Prognose, als bei koronaler Karies [2]. Aus diesem Grunde sollten zunächst noninvasive Maßnahmen zur Inaktivierung der Wurzelkaries versucht werden (Abb. 3). Nur Läsionen, bei denen diese Maßnahme nicht erfolgreich ist, sollten restauriert werden. Als Restaurationsmaterial kommen dabei Komposite oder Glasionomere infrage. In Situationen, in denen die Trockenlegung problematisch ist, sollten Glasionomerzemente bevorzugt werden.
Schlussfolgerung
Vor dem Hintergrund einer Zunahme der Zahl erhaltener Zähne im Alter und der Bevölkerungsentwicklung, ist Wurzelkaries mittlerweile eine häufig vorzufindende Kariesform. Nicht nur auf Zahnebene (Läsionsmorphologie und -lokalisation), sondern auch auf Patientenebene (ältere, oft pflegebedürftige Patienten) ist die Versorgung von Wurzelkaries oft herausfordernd. Konsensusempfehlungen zielen auf Präventions- und noninvasive Behandlungskonzepte bei der Therapie von Wurzelkariesläsionen bei älteren Patienten ab. Erst wenn diese nicht erfolgreich sind, sollten restaurative Maßnahmen erwogen werden.
Fragen an die Autoren
Warum ist Wurzelkaries ein zunehmendes Problem?
Heutzutage behalten Patienten ihre eigenen Zähne deutlich länger als früher. Die im Alter häufig freiliegenden Wurzeloberflächen unterliegen einem sehr hohen Kariesrisiko. Daher hat die Anzahl der Wurzelkariesläsionen pro Kopf in den vergangenen Jahrzehnten deutlich zugenommen.
Wie sollte Wurzelkaries bei älteren Patienten versorgt werden?
Die Empfehlungen zur Versorgung von Wurzelkaries zielen auf die Inaktivierung von aktiven Wurzelkariesläsionen mit noninvasiven Maßnahmen, wie Putzen der Läsionen und/oder Applikation von Fluorid oder antibakteriellen Substanzen, ab. Inaktive Läsionen bedürfen keiner weiteren Behandlung. Nur wenn eine Inaktivierung nicht gelingt, sollten restaurative Maßnahmen durchgeführt werden.
Hier finden Sie die Literatur: tw_2021_04_goestemeyer_lit.pdf (teamwork-media.de)
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Wurzelkaries – Empfehlungen für die Praxis
Therapie bei älteren Patienten
Alterszahnmedizin, Kariesmanagement, Kariesprävention, Wurzelkaries
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